Det finns en påtaglig risk för patienter som insjuknat i transitorisk ischemisk attack (TIA) eller stroke att återinsjukna i stroke, hjärtinfarkt eller annan vaskulär händelse, och trombocythämmare, framför allt acetylsalicylsyra (ASA), används därför sedan länge i förebyggande syfte. Ett flertal studier har utvärderat om kombinationsbehandling med trombocythämmare kan minska risken för återinsjuknande ytterligare.
Kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel (Plavix) hos patienter med TIA eller stroke har inte visat sig vara bättre än monoterapi med klopidogrel [1] eller ASA [2] när det gäller risken att drabbas av hjärtinfarkt, stroke eller död av kardiovaskulära orsaker. Kombinationen ASA och dipyridamol (Persantin) har jämförts med ASA i flera studier. I de tidigare, mindre omfattande, studierna kunde man inte påvisa någon riskminskning.

I European Stroke Prevention Study 2 (ESPS2), som inkluderade patienter med TIA och stroke, påvisades minskad risk för återinsjuknande i kardiovaskulär sjukdom om kombinationen ASA–dipyridamol användes [3]. Metaanalyser av kombinationen dipyridamol och ASA har givit olika resultat, beroende på om dessa inkluderat enbart patienter med TIA och/eller stroke eller om även patienter med andra vaskulära problem som hjärtinfarkt och perifer kärlsjukdom accepterats. Många har därför inte betraktat resultatet av ESPS2-studien som övertygande.

Efter publiceringen av ESPS2 inledde en av denna studie oberoende grupp en ny randomiserad prövning, the European/ Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (ESPRIT). I denna studie jämfördes lågdos ASA (30–300 mg dagligen) med ASA i samma doser kombinerat med dipyridamol 200 mg två gånger dagligen [4]. Resultaten bekräftar fynden i ESPS2-studien, dvs kombinationsbehandling med ASA och dipyridamol ger ökat skydd mot att återinsjukna i kardiovaskulär sjukdom jämfört med enbart ASA i jämförbar dos.
Patienterna inkluderades inom 6 månader efter en TIA eller lindrig (minor) stroke, och de följdes i snitt i 3,5 år. Utfallet var död av vaskulär orsak, icke-letal stroke eller hjärtinfarkt och större blödningskomplikation. 16 procent av de patienter som behandlas med enbart ASA insjuknade under uppföljningen jämfört med 13 procent av dem som fick ASA i kombination med dipyridamol 200 mg morgon och kväll. Blödningskomplikationerna var inte större i kombinationsbehandlingsgruppen, snarare var tendensen den motsatta. Däremot var andelen som avbröt behandlingen betydligt högre i gruppen som fick ASA–dipyridamolbehandling, främst på grund av huvudvärksproblem [4].

En fråga som kommer att diskuteras ingående är att doserna av ASA varierade avsevärt, och i många fall var låga. Mediandosen var 75 mg, men den lägsta dosen ASA, 30 mg, användes av 42 procent i kombinationsgruppen och av 46 procent i gruppen som fick enbart ASA.
Doser under 75 mg har i en tidigare metaanalys ansetts mindre väl underbyggda. I Holland, varifrån studien utgick, har 30 mg ASA dagligen varit standardbehandling efter publiceringen av Dutch TIA trial, där man inte fann någon skillnad i effekt mellan doserna 30 och 300 mg ASA dagligen. Grupperna har dock jämförts mot samma dos ASA i singel- och kombinationsbehandling utan att det påverkat resultatet [4]. Blodtrycket kontrollerades inte i denna studie. I en tidigare studie fann man dock ingen skillnad i blodtryck med dipyridamolbehandling under de i snitt 15 månader som patienterna följdes [5].
En ytterligare invändning mot studiens uppläggning är att den inte var blindad. All uppföljning utfördes dock av personer som var blindade för behandlingsalternativen.

Författarna drar slutsatsen att resultaten av ESPRIT, i kombination med utfallet av tidigare studier i en förnyad metaanalys, ger tillräckligt stöd för att föredra kombinationsbehandling med ASA och dipyridamol framför monoterapi med ASA. Det är ju också intressant att två stora och av varandra oberoende studier kommer till så likartade resultat.
Hur dessa resultat ska omsättas till klinisk rutinverksamhet kommer att diskuteras med en större grupp strokeexperter på Karolinska Stroke Update 12–14 november 2006 i Stockholm http://www.strokeupdate.org .