Nyttan av tidig, rutinmässigt invasiv handläggning vid instabil kranskärlssjukdom (dvs instabil angina och hjärtinfarkt utan ST-höjning) har nyligen debatterats, bla i Läkartidningen [2006; 103:1747-9, 2240-3]. Det är därför intressant att ta del av en dagsaktuell systematisk översikt inom området från Cochrane Collaboration, sammanställd av Hoenig och medarbetare. Vid instabil koronarsjukdom finns det förutom farmakologisk behandling två olika tillvägagångssätt. Vid rutinmässigt invasiv strategi utförs koronarangiografi i nära anslutning till insjuknandet och, om lämpligt, revaskularisering. Vid konservativ (eller selektivt invasiv) strategi görs angiografi endast vid fortsatta symtom eller tecken på kvarstående myo
kardischemi trots medicinsk behandling.
I den aktuella översikten inkluderades fem randomiserade prospektiva prövningar (med 7818 patienter) som uppfyllde på förhand angivna krav. Som primära resultatmått användes död, hjärtinfarkt och refraktär angina (eller kombinationer av dessa) och som sekundära effektmått återinläggning på sjukhus och komplikationer till angiografi eller revaskularisering.
De viktigaste fynden var att risken för död och ny hjärtinfarkt efter den initiala sjukhusvistelsen minskade med ca 25 procent efter 2–5 år samt att återkomst av refraktär angina och behovet av ny sjukhusvård reducerades med ca 33 procent efter 6–12 månader med invasiv strategi. Under det initiala vårdtillfället tenderade dock mortaliteten att vara något högre, och fler (procedurrelaterade) infarkter och blödningar noterades vid ett invasivt tillvägagångssätt. Hoenig och medarbetare anger att de initialt ökade riskerna vid en invasiv strategi måste vägas mot de potentiellt gynnsamma långsiktiga effekterna. Man poängterar också svårigheterna att dra säkra slutsatser på grundval av heterogena studiepopulationer och effektmått med olika definitioner, beräknade vid olika tidpunkter.
Inte oväntat är det i synnerhet högriskpatienter som har den största nyttan av en invasiv strategi. Att förbättra riskstratifieringen är därför väsentligt. Värdet av ett invasivt tillvägagångssätt kan dessutom visa sig minska om den medicinska behandlingen förbättras. Tillräcklig statistisk styrka saknas för mortalitets- och subgruppsanalyser, och fortfarande är nytta och risker med en invasiv strategi hos kvinnor otillräckligt belysta. Hoenig och medarbetare lämnar ett antal förslag för att undersöka dessa problemområden i framtida studier.
Författarnas slutsats blir, alla frågetecken till trots, att en tidig rutinmässigt invasiv strategi är överlägsen en konservativ vid instabil koronarsjukdom.



Foto: Science Photo Library
Invasiv strategi, dvs koronarangiografi och revaskularisering i nära anslutning till insjuknandet, av störst nytta, särskilt för högriskpatienter.