Vid perkutan koronarintervention (PCI) är restenos ett kliniskt viktigt problem, ibland benämnt PCIs »akilleshäl«. Läkemedelsavgivande stentar (drug-eluting stents, DES) introducerades 2002 för att minska den risk för restenos som finns med vanliga metallstentar (bare metal stents, BMS). Idag används DES i omkring 85 procent av alla fall av perkutana kranskärlsingrepp i USA och i drygt 55 procent av fallen i Sverige.
Totalt kommer i år omkring 18000 DES att implanteras i landet, men med mycket stor variation mellan olika sjukhus (från 15 procent till nästan 100 procent). Även om användningen av DES är omfattande visar denna stora spridning att värdet av DES uppfattas mycket olika.

Tung och medarbetare har gjort en noggrann genomgång av det aktuella kunskapsläget för DES och framför en rad kritiska synpunkter. Författarna anser att de kombinerade resultatmått som används i kliniska prövningar av DES (vanligen död, hjärtinfarkt eller behov av nytt revaskulariserande ingrepp) blandar hårda och mjuka data på ett olämpligt sätt. DES minskar i huvudsak behovet av ny revaskularisering. Däremot visar långtidsuppföljningar en tendens till fler dödsfall och hjärtinfarkter när DES använts i stället för BMS.
Man menar också att reinterventioner i kliniska prövningar oftare drivs av fynden vid obligatorisk kontrollangiografi än av ett verkligt kliniskt behov (den »okulo-stenotiska reflexen«). Vidare noteras att restenosfrekvensen i randomiserade studier av DES är ca 50 procent högre i kontrollgrupperna (som behandlats med BMS) än i tidigare studier av BMS. Delvis kan detta förklaras av att de BMS som använts i aktuella studier av DES har haft ett tjockare metallgods än vad som är optimalt. Inte sällan har patienter i vanlig klinisk praxis dessutom mer komplexa lesioner än patienter som inkluderats i studierna, och då tycks DES vara mindre effektiva. Vidare noterar författarna att skillnader i angiografiska tecken på restenos inte ger något utslag beträffande kliniska händelser när olika DES jämförs med varandra.

Viktigast är kanske att DES medför en förlångsammad eller i sämsta fall utebliven reendotelialisering av det behandlade segmentet i kransartären, vilket medför ökad risk för stenttrombos. Stenttrombos har en dramatisk klinik med plötslig död eller stor hjärtinfarkt hos mer än 50 procent av dem som drabbas.
Författarna uppskattar att risken för stenttrombos kan vara två- till tredubblad vid användning av DES jämfört medanvändning av BMS. Förlängd behandling med klopidogrel som tillägg till livslång behandling med acetylsalicylsyra har därför förordats, med ökade blödningsrisker och stegrade läkemedelskostnader som följd. Kostnaderna för DES är i Sverige åtminstone två till tre gånger högre än för BMS. Till detta kommer priset för långtidsbehandling med klopidogrel (ca 6000 kr per år). Tung och medarbetare ställer sig skeptiska till flertalet hälsoekonomiska analyser, ofta bekostade av tillverkarna, som visar att DES är kostnadseffektiva.
Författarna rekommenderar att DES bör användas mycket selektivt, tex hos patienter med mycket stor risk för restenos (totalt färre än 20 procent av alla PCI-kandidater) och eventuellt vid restenos med BMS. Patienter som av olika anledningar inte bedöms kunna få långtidsbehandling med acetylsalicylsyra och klopidogrel (tex bristande följsamhet, planerad operation, blödningsbenägenhet) bör inte behandlas med DES.
Vidare krävs långtidsuppföljning av alla patienter som erhållit ett DES. En hjärtinfarkt eller ett dödsfall som inträffar flera år efter en implantation av ett DES uppfattas nog i allmänhet som en progress av den underliggande aterotrombotiska koronarsjukdomen – men kan i verkligheten vara en sen komplikation till ingreppet!
Har vi genom att använda DES i stället för BMS ersatt en förhållandevis godartad komplikation – restenos – med en mycket allvarligare – stenttrombos? Alla som berörs av PCI (remittenter, operatörer, upplysta patienter) bör fördjupa sig i denna granskande artikel. »DES symboliserar ett tveeggat svärd ämnat att klyva restenosens gordiska knut.«



Foto: Science Photo Library
En metallstent (bilden) ger en förhållandevis godartad komplikation, restenos, jämfört med komplikationen med en läkemedelsavgivande stent: stenttrombos.