Multipel skleros (MS) är en kronisk, inflammatorisk, autoimmun, demyeliniserande sjukdom i centrala nervsystemet, där demyeliniseringsprocessen också medför astroglios och axonskador. I 85 procent av fallen debuterar MS med fokala neurologiska symtom, tex synnervsinflammation, dubbelseende, balansbesvär eller motoriska symtom som går över inom 1–3 månader. Debutåldern är i regel mellan 18 och 50 år.
För klinisk MS krävs enligt Poser-kriterierna två skov spritt i tid och rum [Neurology. 2003;61:602-11]. Enligt två långtidsstudier med en observationstid på minst tio år fick 37 procent av 388 patienter med synnervsinflammation klinisk MS [Arch Ophthalmol. 2003;121: 944-9], och 68 procent av 71 patienter fick diagnosen efter debut av antingen synnervsinflammation, hjärnstamssymtom eller ryggmärgssymtom [NEngl J Med. 2002;346:158-64].
Med MRT kan man påvisa T2-lesioner som givit fokala symtom men också T2-lesioner som inte varit symtomgivande supra- eller infratentoriellt efter isolerat skov [Brain. 1997;120:2059-69]. I McDonald-kriterierna har man integrerat MRT-fynd med kliniska och andra parakliniska diagnostiska metoder för diagnos efter ett skov [Ann Neurol. 2001; 50:121-7].
Men hur tillförlitliga är olika MRT-fynd vid isolerat skov för klinisk MS enligt Poser-kriterierna? Om detta finns att läsa i BMJ, där en systematisk översikt redovisas. 29 studier (18 kohortstudier, 11 studier av annan design) inkluderades, för vilka frågeställningen kunde besvaras med antingen ett sant eller falskt påstående. Antalet patienter varierade från 15 till 1500 (median 70).
Medelobservationstiden var i tolv studier >36 månader; i två av dessa följdes patienterna mer än tio år [2, 3]. Mycket stor variation redovisas för de tolv långtidsstudierna: från att T2-lesioner var en relativt god prediktor för klinisk MS till motsatsen. Den positiva sannolikhetskvoten (likelihood ratio, LR+) (proportionen sant positiva/proportionen falskt positiva) varierade nämligen från 1,1 till 8,7 (högsta värdet är bäst).
Normal MRT utesluter inte att patienten senare får MS-diagnos. Den negativa sannolikhetskvoten (LR–) (proportionen sant negativa/proportionen falskt negativa) varierade här från 0 till 0,9 (lägsta värde är bäst). För studierna redovisade enligt McDonald-kriterierna vid tre månader varierade LR+ från 2,7 till 8,7 jämfört med 4,8 till 5 vid tolv månader, medan LR– varierade från 0,2 till 0,5 vid tre månader och från 0,1 till 0,3 vid tolv månader.
Författarna konkluderar att MRT har begränsat värde för att bekräfta eller utesluta diagnosen MS efter ett skov.
Undertecknad instämmer i författarnas åsikt att T2-lesioner är ospecifika men håller inte med om att man inte ska använda sig av McDonald-kriterierna för MS-diagnos. Att invänta ett nytt skov för klinisk MS-diagnos kan innebära år utan diagnos fastän demyeliniseringen redan vid första skovet kan vara spridd i CNS. Särskilt viktigt tycker jag att det är att det görs upprepade MRT-undersökningar med och utan gadoliniumkontrast under de första åren för att eventuellt påvisa nya lesioner för bedömning av prognosen.