Hjärtstopp utanför sjukhus svarar för cirka en tredjedel av total kardiovaskulär mortalitet i USA och sannolikt även i de flesta andra västerländska länder. Stora insatser har lagts ned de senaste decennierna på att förbättra det akuta omhändertagandet av dessa patienter för att öka överlevnaden. Tyvärr har resultatet varit dåligt, och överlevnaden är i de flesta material fortfarande ca 5 procent eller sämre, och andelen neurologiskt intakta är ännu lägre.
Mekaniska kompressioner vid återupplivning är en ny behandlingsmetod som man sätter förhoppningar till. Syftet är att upprätthålla bättre cirkulation, utan pauser och med bättre kvalitet, än vid manuell hjärt–lungräddning (A-HLR). Flera studier indikerar att mekaniska kompressionshjälpmedel åstadkommer just detta. Effekten på överlevnad och neurologiska funktioner är dock otillräckligt vetenskapligt utvärderad.
I ett nummer av JAMA publicerades två studier som utvärderade samma mekaniska kompressionshjälpmedel, Autopulse Resuscitation System (Zoll Circulation, Sunnyvale, Kalifornien) – automated load-distributing band (LDB), vid återupplivning. Resultaten var uppenbart motsägelsefulla vad gäller överlevnad och återhämtning av neurologiska funktioner.

Multicenterstudien av Hallstrom och medarbetare, kallad ASPIRE-studien [1], är en nordamerikansk klusterrandomiserad korsstudie (crossover), där användning av LDB för mekaniska kompressioner jämfördes med manuella hjärtkompressioner. Patienterna som inkluderades i studien hade drabbats av hjärtstopp av förmodad kardiell genes utanför sjukhus. 554 patienter randomiserades till LDB och 517 till manuella kompressioner. Studien stoppades i förtid av en säkerhetskommitté, då man såg signifikant sämre resultat för LDB-gruppen vad gällde överlevnad vid utskrivning (5,8 mot 9,9 procent) och god neurologisk funktionsgrad (3,1 mot 7,5 procent), som var sekundära effektmått.
Ingen signifikant skillnad sågs dock i fyratimmarsöverlevnad, som var primärt effektmått (28,5 mot 29,5 procent), men man kan hålla med säkerhetskommittén om att det är viktigare att komma levande ut ur sjukhuset. Ett av de fem deltagande centren i studien modifierade interventionen mitt i studien, vilket försvagar studien något och försvårar tolkningen, eftersom just detta center hade de bästa resultaten för manuell A-HLR. Även utan detta center var dock mekaniska kompressioner signifikant sämre vad gäller sekundära effektmått. Majoriteten av dem som överlevde hade kammarflimmer vid inklusion i studien, och det var bland dessa patienter som den största skillnaden noterades mellan behandlingsgrupperna.
Överensstämmande med detta resonemang hade de som tidigt fick behandling, med responstider understigande 6,6 minuter, likaså sämre resultat med LDB än med manuella kompressioner. Författarna förväntade sig det omvända resultatet och ansåg sig inte övertygande kunna förklara resultatet. Man spekulerade dock i olika tänkbara förklaringar, tex »Hawthorne-effekten«, som innebär att manuell A-HLR hade överlägsen kvalitet i studien, tidsförluster vid applicerandet av LDB, okända fysiska skador i torakala organ i samband med användning av LDB eller att LDB skulle ge så kraftig cerebral cirkulation att den nivå överstegs över vilken blodflödet blir toxiskt, även om en sådan effekt är helt okänd hittills.

Ong och medarbetare [2] publicerade resultatet från den andra studien, som inte är randomiserad utan en retrospektiv studie som utvärderade resultaten av behandling vid hjärtstopp utanför sjukhus före (n=499) och efter (n=284) införandet av LDB som rutin vid A-HLR på ett center i USA. Trots att denna »före– efter«-typ av studie traditionellt rangordnas lägre än en randomiserad studie finns det en stor fördel med designen: Man undviker konstruerade pauser för randomisering etc i omhändertagandet av patienterna, vilket ju är extra viktigt vid behandling av patienter med hjärtstopp. Detta medför att situationen liknar den i verkliga livet mer än vid den randomiserade studien. Hawthorne- effekter undviks likaså.
Nackdelen av att inte göra en randomiserad studie har man försökt kompensera genom att korrigera för de små skillnaderna mellan grupperna i den slutliga logistiska regressionsmodellen. Primärt effektmått i studien var återkomst av spontan cirkulation (ROSC) och överlevnad vid ankomst till sjukhus. ROSC var 20,2 respektive 34,5 procent i manuell HLR- respektive LDB-gruppen. Överlevnad vid ankomst till sjukhus var 11,1 respektive 20,9 procent i samma grupper. Sekundärt effektmått, överlevnad vid utskrivning, var 2,9 respektive 9,7 procent i grupperna. Hög cerebral funktion erhölls i 5,6 procent av manuell HLR-gruppen och i 15,1 procent av LDB-gruppen.
I stark kontrast till resultaten från ASPIRE-studien erhölls all nytta av LDB-behandlingen hos patienter med snabb responstid, understigande 8 minuter, och med kammarflimmer som initial hjärtrytm. Författarna konkluderar att resultaten indikerar en förbättring av överlevnaden efter hjärtstoppsbehandlingen som är associerad med den mekaniska hjärtkompressionsbehandlingen och att denna behandling är indicerad efter misslyckad initial A-HLR med manuella kompressioner och defibrillationer.

Vilken studie skall man tro på? De tre faserna vid hjärtstopp – den elektriska, den cirkulatoriska och den metabola – bestämmer till stor del utgången av hjärtstoppet. I den första fasen åstadkommer omedelbar defibrillering konvertering till sinusrytm och spontan cirkulation hos majoriteten av patienterna, vilket innebär en god prognos. I den andra fasen gäller det att återställa och upprätthålla god cirkulation och koronart perfusionstryck för att återföra patienten till den elektriska fasen. Den sista fasen, den metabola, präglas av global ischemi och produktion av skadliga metaboliter även i en reperfusionssituation, vilket gör att chansen till överlevnad i denna fas är liten.
Det spelar sannolikt stor roll i vilken av de tre faserna en intervention har potential att förbättra patientens prognos, och det är idag okänt i vilken fas man har mest nytta av tex mekaniska hjärtkompressioner. I de refererade studierna är behandlingen insatt i alla tre faserna. Framtida studier får utröna om det är mer fördelaktigt att tex använda dessa mekaniska hjälpmedel bara i den cirkulatoriska fasen av hjärtstopp.
Design och utförande skiljer sig betydligt åt i de två refererade studierna och därför är det svårt att få ett entydigt budskap. Man ser ju klar potential av mekaniska kompressioner vid synandet av resultaten i studien av Ong och medarbetare, och det är möjligt att nämnda möjliga förklaringar av de oväntade resultaten i ASPIRE-studien tillsammans med applicering av behandling i »fel« fas av hjärtstoppen kan försona de till synes motsägelsefulla resultaten i dessa två studier.



Foto: Science Photo Library
Manuell hjärt–lungräddning var överlägset bättre än mekaniska kompressioner i den ena studien, medan den andra visade helt motsatt resultat. Dessa dubbla budskap skulle kunna förklaras av att man i den första studien applicerat mekanisk kompression i »fel« fas av hjärtstoppet.