Patienter som fått en spontan venös trombos behandlas i regel med perorala antikoagulantia (i Sverige nästan alltid warfarin) i 6–12 månader. Inom 5–8 år får en tredjedel återfall [1], och mortaliteten i dessa är ca 5 procent [2]. Warfarinbehandlingen är riskfylld: 2–4 procent per år får allvarliga blödningar [3].
Risken för återfall påverkas av många faktorer, som tex ålder, kön, kvarvarande trombos och trombofili. Analys av alla kända biokemiska riskfaktorer är omfattande och relativt dyr; dessutom finns det säkert ytterligare riskfaktorer kvar att upptäcka. Det vore önskvärt om man med en enda analys kunde skatta risken för recidiv och välja vilka patienter som skulle ha större nytta än skada av tillsvidarebehandling med warfarin. En analys som föreslagits och där prospektiva behandlingsstudier pågår är D-dimer efter utsättning av warfarin [4].
I en nyligen publicerad prospektiv studie har Paul Kyrle och medarbetare i Wien undersökt om mätning av trombinbildning i plasma kan användas för att skatta risken för återfall [5]. Bildning av trombin är ett kritiskt steg i koagulationen. Vid mätning av trombinbildning försöker man efterlikna denna.

1992–1995 hade man 2977 patienter över 18 år som fick diagnosen venös trombos, men efter exklusion återstod 914 som kunde följas upp. Skäl för exklusion var opereration, trauma, graviditet, cancer eller behov av tillsvidarebehandling av andra skäl samt tidigare trombos. 173 hade någon biokemisk riskfaktor för trombos, som lupusantikoagulans, hämmarbrist eller hög koncentration av faktor VIII. Prov för mätning av maximal trombinbildning i plasma togs efter utsättning av warfarin. Effektmått var recidiv av symtomgivande venös trombos, och observationstiden var i medeltal 47 månader. Av 914 patienter fick 194 uteslutas under uppföljningstiden av olika skäl. Av de utvärderingsbara 720 patienterna fick 100 (11 procent) recidiv (90 procent spontana), varav knappt hälften lungemboli.

Patienter som fick recidiv var signifikant oftare män, äldre, hade högre koncentration av faktor VIII eller IX och hade oftare faktor V Leiden (38 procent vs 27 procent). Hos 319 patienter mättes trombinbildningen en andra gång efter 12–30 månader. Det var ingen signifikant skillnad mellan provtagningstillfällena.
Efter fyra år var risken för recidiv hos de två tredjedelar av patienterna som hade lägst maximal trombinbildning 6,5 procent (95 procents konfidensintervall, CI, 4,0–8,9) men hos den tredjedel med högst trombinbildning, hela 20 procent (95 procents CI 14,9–25,1 procent)! Den relativa risken ändrades inte vid justering för ålder, kön, BMI, lokalisation av första trombosen, behandlingstidens längd, förekomst av faktor V Leiden eller protrombingenmutation.
Sammanfattningsvis skulle de två tredjedelar av patienterna som hade lägst trombinbildning troligen fått mer skada än nytta av att förlänga behandlingstiden med warfarin. Studien har tyvärr flera viktiga begränsningar: Patienter som hade ärftlig brist på antitrombin, protein C eller S eller hade lupusantikoagulans fick tillsvidarebehandling med warfarin och exkluderades därför ur studien. Patienter med faktor VII högre än 2,3 kIE/l inkluderades i en annan studie och måste därför exkluderas.
Som författarna mycket riktigt framhåller är studien en hypotesgenererande kohortstudie, och man kan därför inte fastställa någon viss beslutsgräns för fortsatt behandling med warfarin.

Prospektiva, randomiserade studier med olika behandlingstid med warfarin behövs innan man kan rekommendera analys av trombinbildning som stöd för val av behandlingstid. Jag tycker att studier där man jämför det prognostiska värdet av förhöjd trombinbildning med förhöjd koncentration av D-dimer, som är teknisk enklare och billigare att analysera, också är angelägna.