Följsamhet till långvarig läkemedelsbehandling är ett vanligt debattämne. Som läkare har vi ofta gett råd till patienter och ordinerat läkemedel och sett det som en ren patientuppgift att bara följa råden. Vi har ju varit säkra på att individer som är följsamma också har lägre morbiditet och mortalitet [1].

Kan följsamheten förbättras? Trots flera kontrollerade studier har stora översikter visat att det inte finns särskilt mycket evidens för hållbara metoder på längre sikt [2, 3]. Att lokalt inom sjukvården diskutera oss fram till något som eventuellt kan öka följsamheten kan upplevas vara viktigt men är bara en svag ersättning för regelrätta studier. Kan lösningen till bättre följsamhet i stället finnas i egenskaper hos den enskilde patienten? En antydan till svar får vi i en metaanalys över följsamhet [4].
En kanadensisk forskargrupp har gjort en systematisk genomgång av sådana randomiserade, kontrollerade studier (RCT) och observationella läkemedelsstudier, där mortalitet hos patienter med definierat bra och dålig följsamhet rapporterats.

Från ursprungliga 6231 träffar kvarstod bara 21 artiklar som kunde värderas i detalj efter en omfattande litteratursökning och -gallring. Studierna var alla långtidsstudier (från 6 månader till 11 år) och bestod av 8 RCT (37701 deltagare) och 13 kohortstudier (9146 deltagare). Materialet uppdelades i tre grupper.
Den första gruppen bestod av åtta kardiovaskulära, placebokontrollerade RCT. Effekt av följsamhet på mortalitet undersöktes för placebogruppen. De patienter som uppvisat god följsamhet klarade sig signifikant bättre än de med dålig följsamhet. Oddskvoten var 0,56 (95 procents konfidensintervall, KI, 0,43–0,74), ett synnerligen imponerande resultat. Vilka läkemedel i vår arsenal har en sådan effekt? Referentens beräkning av »number needed to treat« (NNT) blir 43 (95 procents KI 33–60). God följsamhet tycks löna sig, oavsett vad man tar!
Den andra gruppen omfattade två studier. I en av dessa (CAST) hade skyddet av två antiarytmika gentemot placebo tidigare undersökts hos ca 1100 patienter. Dödligheten av den aktiva behandlingen var större än av placebo. Vid den nya analysen av CAST dog inga personer som haft dålig följsamhet till placebo men däremot 4–5 procent bland dem med god följsamhet. God följsamhet kan vara farligt också! I den tredje gruppen (19 studier) fanns också alla inkluderade HIV-studier (n=7), observationella till sin karaktär. Effekt av god följsamhet skilde sig signifikant från dålig, oddskvoten var 0,55 (95 procents KI 0,49–0,62). God följsamhet till HIV-behandling resulterade i ett beräknat NNT på 7 (95 procents KI 6–8); ett utmärkt resultat!

God följsamhet är ofta förknippad med ett bra utfall. Författarna menar att god följsamhet till placebo, med sänkt mortalitet som effekt, talar för att de som är följsamma tillhör en grupp av individer som också i övrigt följer instruktioner och hälsobefrämjande råd – läkemedelsföljsamheten är kanske bara ett surrogatmått för beteendet. Det är uppenbart att vi behöver veta mer om vad som styr människor till detta beteende, kanske kan ökade kunskaper öka vår förmåga att göra patienter mer följsamma [5]. Studien är ett viktigt inslag i diskussionen om följsamhet och effekten av placebo och tillför mycket till tidigare rapporter i ämnet. Man är benägen att hålla med författarna om att ett mått på följsamhet är en ny modalitet att införa i kliniska prövningsprotokoll och vid analys av studier. Frågan kan till en början begränsas till studier som har »hårda« effektmått och där samhället behöver bättre riktmärken för vad vi skall satsa på.



Foto: Science Photo Library
God följsamhet även till placebo talar för att de individer som är följsamma tillhör en grupp som också i övrigt följer instruktioner.