En ny typ av hårt specialiserade små sjukhus har dykt upp i USA. Sjukhusen ägs ofta av läkare. Exempelvis är sjukhus specialiserade på revaskularisering av hjärtat genom bypass-operationer (CABG, coronary artery bypass grafting) och kateteringrepp i kranskärlen (PCI, percutaneous coronary intervention).
CABG innebär att autologa vengraft (vanligen saphena-graft) eller artärsegment (vanligen från a mammaria interna) leder blodet förbi förträngningar i kranskärlen. PCI innebär ingrepp mot förträngningar i kranskärlen via katetrar (vanligen genom cylinderformade små metallnät, stentar och/eller vidgning av förträngt kranskärl genom uppblåsbar ballong). Indikationerna är angina pectoris med otillräcklig effekt av läkemedel och/eller koronarangiografiska fynd som markerar risk för försämrad överlevnad. PCI har dessutom fått säkert evidensbaserad användning vid akut hjärtinfarkt [1].
CABG används vid utbredda förträngningar i flera kärl och PCI vid enstaka förträngningar i ett eller två kranskärl. Sedan flera år ökar användningen av PCI på bekostnad av CABG. I Sverige gjordes för några år sedan lika många PCI som CABG, nu är antalet PCI 3,5 gånger så stort som antalet CABG, enligt SCAAR (Svenska coronar angiografi- och angioplastikregistret).

De små specialitetssjukhusen väcker flera frågor: Hur påverkas de totala vårdkostnaderna? Plockar man russinen ur kakan och vältrar över problemen på konventionella sjukhus? Ökas det totala antalet ingrepp? Är ökningen i så fall medicinskt motiverad? Snedvrider läkarnas ekonomiska intressen vården? Svaren på frågorna kompliceras av att det finns en gråzon i indikationerna. Valet mellan läkemedelsbehandling, CABG och PCI är inte alltid självklart!
En i JAMA publicerad undersökning [2] med ledarkommentar [3] besvarar en del av frågorna. Undersökningen har gjorts på sjukhus som betjänar de 40 miljoner amerikaner som får sjukvård via Medicares försäkringssystem. Den jämför hur antalet kranskärlsingrepp utvecklats under perioden 1995–2003 i områden där 1) specialsjukhus inrättats, 2) nya avdelningar med möjlighet till PCI/CABG inrättats på befintliga sjukhus och 3) inga nya enheter för PCI/ CABG på specialsjukhus eller på befintliga sjukhus har inrättats.

Analyserna visade statistiskt signifikant större ökning av antalet ingrepp i regioner av typ 1 (19 procent) än i regioner av typ 2 (7 procent) och typ 3 (7 procent). Kraftigast ökning av PCI noterades för patienter med kronisk angina pectoris, dvs patientgruppen med flest »gråzonsproblem« vid bedömning av indikationer. Nedgången i antalet CABG var dessutom betydligt mindre i regioner med specialsjukhus.
Många års kardiologisk administrativ erfarenhet har lärt mig att invasiv utredning och behandling av kranskärlssjukdom av icke-kardiologer betraktas som särdeles svåra gökungar när sjukvårdsresurserna skall fördelas.
I Sverige har utbyggnaden skett enligt alternativ 2 ovan, dvs inom den etablerade sjukhusstrukturen. Nya enheter för koronarangiografi och PCI har infogats i centrallasarettens verksamhet. Vid internationell jämförelse verkar detta ha medfört en rimligt balanserad utveckling vad avser patienternas behov och sjukvårdskostnaderna. Utvecklingen av behandlingsmöjligheterna för sjukdomar i hjärtats kranskärl har varit hisnande sedan de första CABG-operationerna utfördes i Cleveland, Ohio, USA, för 40 år sedan [4]. Detta bör man besinna då man klagar – på sjukvården och dess kostnader.