Lungcancer svarar för de flesta cancerdödsfallen bland män och snart även bland kvinnor i Sverige. Prognosen är dålig; femårsöverlevnaden varierar från 5 till 15 procent i olika länder, och skillnaderna beror sannolikt mer på statistiken och redovisningen än på olika behandlingar. De allra flesta överlevarna har tidig diagnos och radikal operation att tacka för detta. När väl tumören ger symtom är den oftast spridd och därmed inoperabel, och därför har fokus legat på tidig upptäckt av tumören.
Paradigmet har alltså varit att om man bara upptäcker tumören i tid så kan man bota patienten. Screening med vanlig lungröntgen och/eller sputumcytologi gav i stora undersökningar på 1980-talet negativa resultat. Visserligen hittades något fler tumörer som kunde opereras, men den lungcancerspecifika mortaliteten var lika stor i den screenade som i kontrollgruppen!

Med de nya datortomografiska metoderna väcktes ett nytt hopp. Nu kunde man hitta cancertumörer när de var bara några millimeter stora – och därmed borde man också kunna operera tidigt och bota patienten! Stora studier startades på flera ställen, bla i New York och Japan, och preliminära rapporter redovisade utmärkta resultat, men också problem. Små, icke-förkalkade rundhärdar visade sig vara ett mycket vanligt fynd. Hos riskgrupper, rökare, asbestexponerade etc, finns de i upp till drygt hälften av fallen, ibland flera stycken! Med nya, allt mer känsliga tekniker upptäcks allt fler.
Till nyligen ansågs att alla små fläckar ska betraktas som potentiellt maligna och följas i minst två år med upprepade datortomografier, vilket blivit en stor belastning för röntgenavdelningar och lungkliniker. Eftersom mindre än 1 procent av infiltrat som är mindre än 5 mm är maligna inser man att de praktiska problemen är stora och utbytet litet.

Det andra problemet med de entusiastiska rapporterna om screening är att kontrollgrupper saknas. Paradigmet har varit att alla små lungcancrar kommer att döda patienten inom 2–3 år om inget görs, och några rapporter från Japan och USA, där patienter med screeningupptäckta små tumörer vägrade behandling eller där tumörerna av andra skäl inte åtgärdades, tycktes bekräfta detta. Men endast stora randomiserade undersökningar kan definitivt bekräfta att mortaliteten i sjukdomen verkligen kan påverkas, och det är ju detta som är det viktiga. Sådana studier pågår i Europa och USA.

Data från två centra i USA och ett centrum i Italien har nyligen publicerats [1]. Totalt 3246 asymtomatiska rökare screenades från 1998 med årliga undersökningar. Antalet nya lungcancerfall, antalet resektioner och mortaliteten för lungcancer jämfördes med förväntade värden med avseende på riskfaktorer som rökning och obstruktivitet.
Totalt hittades 144 fall av lungcancer mot 44,5 förväntade; inte mindre än 109 opererades jämfört med förväntade 10,9 dvs tio gånger så många (P0,001 för båda jämförelserna). Däremot sågs ingen minskning av dödligheten totalt: de som dog specifikt av lungcancer var 38 i screeninggruppen, och det förväntade antalet var 38,8!
Dessa data talar knappast för screening! Är det så att screening upptäcker ett antal indolenta cancrar som aldrig skulle ha gett några kliniska problem och som det därför vore bättre att aldrig ha hittat? Paralleller med prostatacancer infinner sig här osökt – statistiken visar en kraftigt ökad incidens i Sverige, sannolikt som följd av PSA-prov, men mortalitetskurvan är inte alls påverkad. Det verkar som om vi måste ändra vårt paradigm. I alla år har vi ju hävdat att »indolenta cancrar« inte förekommer i lungorna.
Slutsatsen för närvarande måste bli att lungcancerscreening med datortomografi är experimentell, har obevisad effekt och till och med kan vara skadlig – torakotomier är ju inte helt riskfria i de mest erfarna händer! Innan vi kastar ut barnet med barnvattnet bör vi dock avvakta resultaten av de randomiserade studier som pågår.

I väntan på slutliga resultat: Vad ska vi göra med alla dessa små fläckar som hittas som bifynd när en datortomografi görs av lungorna?
Detta är inget litet problem, som tidigare påpekats. Lungemboli synes vara den vanligaste indikationen för datortomografi av torax idag, en undersökning som väldigt många utsätts för som söker på en akutmottagning, och flera andra indikationer finns också.

Riktlinjerna för uppföljning har nu modifierats något efter en utmärkt översikt från det välkända Fleischner Society [2]. Patienterna delas in i lågrisk- och högriskgrupper efter rökvanor och/eller andra faktorer. Förändringens storlek mäts som hälften av summan av längd och bredd. Om 4 mm ska en högriskpatient kontrolleras med ny DT efter ett år, och en lågriskpatient kan avskrivas. För 4–6 mm ska ny DT göras efter 6–12 månader och efter ytterligare ett år för en högriskpatient, och 12-månaderskontroll ska göras för en lågriskpatient, därefter avskrivning. En 6–8 mm förändring bör kontrolleras som en 4–6 mm för en lågriskpatient, dvs två gånger, och tätare och minst tre gånger och under två år för en högriskpatient. En förändring som är större än 8 mm ska utredas kliniskt för eventuell operation, liksom naturligtvis de förändringar som progredierar vid kontrollerna.



Foto: Science Photo Library
Lungcancerscreening med datortomografi måste betrakatas som experimentell. Effekten är hittills obevisad. För de små förändringar i lungorna som upptäcks som bifynd vid undersökning finns nu utmärkta riktlinjer att följa.