Frågan om förhållandet mellan patientvolym och kirurgiska behandlingsresultat är en återkommande favorit i den offentliga debatten. Man postulerar gärna en enkel linjär positiv relation mellan antalet ingrepp per kirurg eller klinik och det kliniska utfallet. Icke-kirurgiska medicinska specialiteter väcker sällan samma granskningslust.
I en aktuell artikel i British Journal of Surgery [1] görs ånyo en omfattande litteraturgenomgång. Författarna identifierade 55391 artiklar om volym, behandlingsresultat och specialisering i olika databaser. Efter rensning av dubbletter och sållning mot olika kriterier kvarstod 163 (!) arbeten. Dessa behandlade 42 olika typer av ingrepp ur 13 kirurgiska specialiteter och omfattade tillsammans nästan tio miljoner patienter. Ingen studie var randomiserad, 88 procent var retrospektiva.

Högvolymsjukhusen hade bättre resultat i 74 procent av samtliga studier men endast i 40 procent av de ganska få studier som var prospektiva. Man ansåg att fördelen med hög volym var osäker, eftersom de flesta studierna var retrospektiva. Högvolymkirurgerna hade bättre resultat i tre fjärdedelar av studierna, både de retrospektiva och de prospektiva, vad gällde såväl mortalitet som komplikationer. De få studier som tagit hänsyn till patienturvalet (case-mix) visade ganska måttliga tröskelvärden för årligt antal ingrepp förenade med bättre resultat, tex 13 kolektomier, 6 gastrektomier eller 21 ingrepp för kolorektal cancer. Specialisering var förenad med bättre resultat i 20 av de 22 studier som studerat detta.
Artikelförfattarna diskuterar flera problematiska aspekter av studier som undersöker volym–resultatrelationen. Definitionerna av hög respektive låg volym är godtyckligt valda – hög i en studie kan vara låg i en annan. Olika ingrepp har dessutom rimligen olika tröskelvärden.

Patienturvalet är ofta dåligt definierat eller inte alls – patienter med mer avancerad sjukdom har givetvis sämre resultat. Utfallsmåtten är inte heller alltid relevanta. Mortalitet är lätt att verifiera, men kirurgisk kvalitet gäller oftare livskvalitet eller funktionsnivå, som sällan redovisas i den här typen av studier. Måttet vårdtid är också lätt att använda men är beroende av mycket annat än om operationen varit komplikationsfri.
Man konkluderar avslutningsvis att visserligen är hög kirurgvolym och specialisering förenade med bättre utfall, mindre så sjukhusvolym, men samtidigt är det vetenskapliga underlaget osäkert. Endast 12 procent av studierna var prospektiva och bara hälften hade kontrollerat för patienturval. Artikeln finner stöd för specialisering på den enskilde kirurgens nivå men knappast för den centraliserade högvolymkliniken. Man har inte heller kunnat finna rekommendationer för tröskelvärden annat än för ett fåtal ingrepp.

Efter en litteraturgenomgång för en »vit rapport« från SBU konstaterade vi 2005 [2] att »Framför allt inom cancerkirurgi och kärlkirurgi påvisas så gott som genomgående att enheter som utför endast enstaka ingrepp av visst slag (1–3 per år) har sämre resultat än de som genomför flera. Sådan verksamhet med låg volym bör därför inte fortsätta. Litteraturen ger förutom detta inget underlag för organisatoriska förändringar inom svensk sjukvård.«
Vi förespråkade också följande »För att komma tillrätta med de problem inom sjukvården som kan vara orsakade av dålig träning eller annan tänkbar effekt av låga patientvolymer bör alla enheter registrera och öppet redovisa sina resultat …« Dessa våra slutsatser står sig även efter Chowdhurys och medarbetares omfattande arbete.



Foto: BUS/IBL Bildbyrå
I en omfattande litteraturgenomgång konstateras återigen att sambandet mellan hög patientvolym och bättre kirurgiskt utfall är osäkert. Bilden: »Operationen«, målning av Max Oppenheimer (1885–1954.)