Den rekommenderade initiala läkemedelsbehandlingen vid astma är inhalationssteroider http://ginasthma.com . Då behandlingseffekt uppnåtts är det viktigt att trappa ned till lägsta underhållsdos för att minska biverkningar. De flesta nedtrappningsstudier har gjorts på patienter med medelsvår och svår astma. Det har varit önskvärt att studera alternativ till inhalationssteroider, tex leukotrienantagonister, som är enkla att ta som peroral behandling en gång dagligen och som har en annan biverkningsprofil, vilket skulle kunna medföra större följsamhet till rekommenderad behandling. Detta har varit aktuellt framför allt i USA, där behandling med inhalationssteroider har svårt att bli allmänt etablerad på grund av en allmän steroidfobi.
Nyligen publicerades i New England Journal of Medicine [1] en studie på 500 patienter med lindrig astma, vilka var välkontrollerade på 100 (my)g flutikason (Flutide) morgon och kväll. I en randomiserad, dubbelblindkontrollerad studie på 16 veckor erhöll en tredjedel halva dosen, dvs 100 (my)g flutikason, i kombination med en långverkande b2-stimulerare, 50 (my)g salmeterol (Serevent), till natten, en tredjedel erhöll 5 mg (barn) alternativt 10 mg (vuxna) montelukast (Singulair) till natten och en tredjedel kvarstod på oförändrad dos. Primär utfallsvariabel var tid till behandlingssvikt och sekundära utfallsvariabler var lungfunktion och symtom.
Behandlingssvikt förekom hos 20 procent av patienterna i båda grupperna som använde inhalationssteroider, medan den uppgick till 30 procent i montelukastgruppen. I alla grupperna berodde behandlingssvikt främst på försämrad lungfunktion. Cirka 10 procent fler patienter var välkontrollerade med inhalationssteroider än med montelukast, men det var ingen signifikant skillnad vad gällde kliniska exacerbationer mellan grupperna. Författarna konkluderar att patienter som är välkontrollerade med inhalationssteroider (flutikason) morgon och kväll kan föras över till inhalationssteroid i kombination med en långverkande (beta)2-stimulerare en gång dagligen och att detta har fördelar framför behandling med leukotrienantagonist, även om också den ger god astmakontroll hos de flesta patienterna.
Studien är intressant eftersom den genomfördes av American Lung Association Asthma Clinical Research Centers, som bestämde design, läkemedel och doser, och den stod således helt fri från påverkan från läkemedelsindustrin. Glaxo-SmithKline fick möjlighet att på förhand granska studien men hade ingen påverkan på design, uppläggning eller tolkning av resultat. Motsvarande studie hos barn med identiskt upplägg och med samma resultat är nyligen publicerad [2].
I Sverige rekommenderar vi inte att leukotrienantagonister skall användas ensamt i stället för inhalationssteroider vid lindrig eller måttligt svår astma hos vuxna som behöver regelbunden behandling. Nyligen publicerade Läkemedelsverket nya läkemedelsrekommendationer vid astma, och där finns leukotrienantagonister med på steg 3 som alternativ tilläggsbehandling till långverkande (beta)2-stimulerare och på steg 4 som tillägg till både inhalationssteroider och långverkande (beta)2-stimulerare [3]. Leukotrienantagonister har en tilläggseffekt till inhalationssteroider motsvarande en dubblering av inhalationssteroiddosen [Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2): CD003133]. Inhalationssteroider är förstahandsläkemedel vid astma, och vid god behandlingseffekt kan ordinationen reduceras till inhalation en gång dagligen, medan leukotrienantagonister inte skall användas som singelterapi utan endast som tillläggsbehandling.
Referenser
1. The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. Randomized comparison of strategies for reducing treatment in mild persistent asthma. N Engl J Med. 2007;356:2027-39.
2. Sorkness CA, et al. Long-term comparison of 3 controller regimens for mild-moderate persistent childhood asthma: the Pediatric Asthma Controller Trial. J Allergy Clin Immunol. 2007;119(1):64-72.
3. Farmakologisk behandling vid astma – Behandlingsrekommendation. Uppsala: Läkemedelsverket; 2007;18 Suppl 1.
