Har du angripit en fruktdessert med fem valnötter och fem vindruvor med plastbestick och dragit slutsatsen att plastbestick klarar hälften av alla valnötter? Det finns risk att sådana tankegångar gjort att resultaten av MAGIC-studien i Storbritannien [1] hälsats som ett stort genombrott i behandlingen av ventrikelcancer och att dess cytostatikaregim ibland anses utgöra en etablerad del av terapin. Studien omfattade nämligen både ventrikel- och esofaguscancer men visade ingen säkerställd effekt på non- cardia-ventrikelcancer.

Pessimisten kan tycka att det mest positiva i ventrikelcancersammanhang är den spontana incidensminskningen, en halvering under 20 år till nu färre än tusen årliga fall. Sjukdomen har i västvärlden varit svår att påverka med adjuvant behandling, och utan specialutbildning får allmänkirurger högre operationsdödlighet, utan att långtidsöverlevnaden förbättras, av den vida körteldissektion som i vana händer förefaller ge goda stadiespecifika överlevnadsresultat.
Behandlingen av operabla svenska patienter är därför resektion av varierande omfattning. I tex Stockholm har ett vårdprogram dock länge definierat en lägsta godtagbara kirurgisk standard utan att föreslå tilläggsbehandling, med goda resultat till följd.

Det väckte stort intresse när Macdonald i USA 2001 visade att postoperativ radio–kemoterapi förlängde medianöverlevnaden efter radikaloperation med nio månader [2]. Metoden är något av nationell standard i USA, medan européer kritiserat studiens otillräckliga körteldissektion – en i Japan utbildad svensk ventrikelcancerkirurg, som konsekvent gjorde omfattande sådana, fick samma överlevnad efter enbart kirurgi som Macdonald fick med full behandling – samt att metoden är tekniskt svår och bara kommer operabla patienter till del.
I Europa har strategin därför inte slagit igenom. Där har nyligen cytostatikaregimen ECF (epirubicin, cisplatin, fluorouracil) undersökts vid esofagogastrisk cancer med variabla resultat till och med för upphovsmannen Cunningham från Storbritannien: tumörminskning i 71– 45 procent av fallen och progress under behandling hos 10–20 procent av patienterna. Vid behandling av enbart ventrikelcancer fick andra undersökare sämre resultat [3] med progress oftare än regress (43 respektive 33 procent). Cunningham fortsatte dock utan att särskilja diagnoserna och fann att ECF i MAGIC-studien, som tilläggsbehandling före och efter operation, gav en femårsöverlevnad om 36 procent jämfört med 23 procent med enbart kirurgi [1].

I abstraktform togs resultatet emot med stor entusiasm, och det föreslogs till och med i vårt land att man på denna grund skulle införa regimen som standard vid ventrikelcancer. De fullständiga studieresultaten motiverade dock inte detta. Kemoterapitillägget gav ingen säker effekt vid non-cardia-ventrikelcancer, och färre än hälften av de sjuka orkade genomföra regimen. Andelen resektioner i kurativt syfte var densamma med och utan cytostatika, och en eventuell tumörminskning var osäker, eftersom alla tumörer inte mättes före behandlingen. En teoretisk fördel av att alla med diagnosen behandlades och att några inoperabla kanske skulle omvandlas till operabla förblev alltså obekräftad.

Ventrikelkirurger har i debatten och i den grupp för excellence i ventrikelcancerkirurgi där jag representerar vårt land inte velat införa metoden som standard. I stället fokuserar man på noggrann lymfkörteldissektion, som vida överstiger de okonventionellt låga minimikraven i ett nyligt förslag till svenskt vårdprogram. Frågetecknen rörande ECF-behandlingen är inte uträtade, och det är tveksamt om de blir det – Cunningham går vidare med nya cytostatikakombinationer, som tecken på att inte vara tillfreds, och på europeiska fastlandet vill man efter resektioner som föregåtts av cytostatikabehandling jämföra en ECF-liknande regim med alternativet radio– kemoterapi, olyckligtvis utan en kontrollarm med enbart god kirurgi.

I en färsk studie begränsad till ventrikelcancer med samma läkemedel som i MAGIC-studien, dock givna enbart postoperativt, fann man ingen skillnad gentemot en övergiven fluorouracil– leukovorinregim [4]. Man får därför minnas att det finns risk för progress till inoperabilitet under antitumoral behandling före kirurgi: I en holländsk studie av preoperativ cytostatikabehandling halverades nästan medianöverlevnadstiden efter tilläggsbehandling [5], och effekten av ECF kan, som nämnts, ifrågasättas [3, 4].

Tiden är alltså inte mogen för att som rutin införa en kombination av cytostatika och kirurgi vid ventrikelcancer utanför cardia, och kanske inte ens vid cardiacancer. Några proponenters åsikt att det hur som helst är motiverat att ge behandlingen för att trimma organisationen och lära sig administrera cytostatika tills vi har en bevisat effektiv regim kräver, enligt min åsikt, en mer ingående etisk och ekonomisk diskussion.



Foto:Science Photo Library
Kemoterapitillägget gav ingen säker effekt vid ventrikelcancer utanför cardia.