Frakturer hos äldre är ett ökande folkhälsoproblem med stora sjukvårdsekonomiska konsekvenser. Med ökande ålder ökar både osteoporos och fallbenägenhet. Höftfraktur är en av de allvarligaste effekterna av osteoporos. Samtliga patienter erfordrar operation och sjukhusvård. Andra befintliga sjukdomar försvårar rehabiliteringen. Vid 50 års ålder är risken framöver att få en höftfraktur 23 procent för kvinnor och 11 procent för män [Läkartidningen. 2006;103: 2990-2.]. Kostnaden första året efter en höftfraktur har beräknats till 130 000 kronor, och den totala årliga kostnaden i Sverige för samtliga osteoporosrelaterade frakturer har beräknats till 4,6 miljarder kronor [Osteoporos Int. 2006;17 (5):637-50]. Patienter med höftfraktur löper 2,5 gånger högre risk att få en ny osteoporosbetingad fraktur [Osteoporos Int. 2003;14:879-83].

Dödligheten är ökad med 15–25 procent året efter en höftfraktur. I dagsläget är det få patienter som efter fraktur bentäthetsmäts och medicinerar med benresorptionshämmande läkemedel [Acta Orthop Scand. 2006;77(1):3-8]. Det är väl känt att bisfosfonater hämmar osteoklasternas benresorption. Bisfosfonatbehandling per os med tabletter dagligen eller på senare tid såsom veckotablett finns sedan flera år tillgängligt.
Zoledronsyra är en potent bisfosfonat, som kan administreras intravenöst en gång årligen. Substansen har i högre doseringar under många år använts för att hindra skelettnedbrytning runt metastaser i onkologisk terapi. Tidigare i år publicerades en studie med goda effekter avseende frakturprevention vid postmenopausal osteoporos [1].
Nyligen har i New England Journal of Medicine ytterligare en artikel publicerats [2]. Denna randomiserade, dubbelblindade, placebokontrollerade studie kunde visa att patienter med höftfraktur som fick årliga infusioner av zoledronsyra fick färre ytterligare frakturer framöver och hade dessutom lägre dödlighet än placebogruppen.

I zoledronsyragruppen fick 1 065 patienter en 15 minuters infusion med 5 mg zoledronsyra och 1 062 patienter infusion med placebo. Den första infusionen gavs inom 90 dagar från operationstillfället för höftfrakturen. Infusionerna upprepades var tolfte månad till studiens slut. Samtliga patienter erhöll dagligen tabletter med kalcium och vitamin D. Studien avbröts när statistiskt säkerställt antal patienter hade fått fraktur, varefter koden bröts för att se fördelningen mellan grupperna. Totalt hade då 424 nya frakturer uppträtt hos 231 patienter.

Medianuppföljningstiden var 1,9 år. Majoriteten av patienterna hade då fått två eller tre doser. I zoledronsyragruppen hade 8,6 procent och i placebogruppen 13,9 procent fått någon ny klinisk fraktur. Detta utgör 35 procents riskreduktion med zoledronsyra (P=0,001). Ny klinisk kotfraktur uppkom hos 1,7 procent av de zoledronsyrabehandlade och hos 3,8 procent av placebopatienterna (P=0,02), och nya icke-kotfrakturer uppkom hos 7,6 respektive 10,7 procent av patienterna (P=0,03). I zoledronsyragruppen avled 9,6 procent och i placebogruppen 13,3 procent; en reduktion på 28 procent i död av alla orsaker i zoledronsyragruppen (P=0,01).
Den vanligaste biverkningen hos dem som fick zoledronsyra var influensaliknande symtom med feber och muskuloskeletal smärta. Inga fall av osteonekros i käke rapporterades, och inga störningseffekter på frakturläkningen noterades. Biverkningar från njurar och kardiovaskulära systemet inkluderande förmaksflimmer och stroke var lika i de två försöksgrupperna. Författarna konkluderar att en årlig infusion av zoledronsyra, som startar inom 90 dagar efter operation av en höftfraktur, var associerad med minskning i frekvens av nya kliniska frakturer och förbättrad överlevnad.
Studiens design med avslut efter bestämt antal nya frakturer och preparatets administrationsmöjligheter är unika. Detta är den första randomiserade studien av bisfosfonatbehandling efter höftfraktur. Höftfrakturpatienten utgör en viktig riskgrupp för ytterligare frakturer. Dessa patienter är också åldriga med en medelålder i Sverige på 82 år. De har dessutom ofta andra sjukdomar och inte sällan demens. Detta gör att mångårig regelbunden tablettbehandling mot osteoporos kan ha dålig följsamhet.

En årlig poliklinisk infusion vid ett besök garanterar följsamhet. För institutionsvårdade patienter förenklar infusionen behandlingen genom att ersätta regelbunden tablettadministration där man måste tänka på att undvika tidsnärhet till kalciumhaltig föda. Även för yngre osteoporospatienter kan en årlig infusion vara att föredra gentemot tablettbehandling, sannolikt ännu mer om man för övrigt uppfattar sig som frisk och inte tar någon regelbunden medicinering. Zoledronsyrabehandlingens effekt att minska nya frakturer kan också ha medfört en minskad risk för dödlighet, men mortalitetsminskningen är förhållandevis stor och ytterligare studier behövs för att förstå effekten mer fullständigt, vilket författarna också påpekar.
Sammanfattningsvis har denna studie påvisat en ny terapeutisk möjlighet att med bättre följsamhet och färre adminstrationstillfällen motverka ytterligare frakturer hos den högriskgrupp som den åldriga höftfrakturpatienten tillhör. Behandlingen med zoledonsyra kan initieras redan vid akutvårdstillfället och behöver upprepas polikliniskt endast en gång årligen.


Behandling med zoledronsyra kan initieras redan vid akutvårdstillfället hos höftfrakturpatienter. Bilden: Trokantär höftfraktur, typisk vid osteoporos.