Tidigare har redogjorts för en studie av 452 patienter som sökt akutmottagning för dyspné, utförd av Christian Mueller och medarbetare i Basel [Laborera lönar sig – exemplet BNP vid akut dyspné. Läkartidningen. 2006;103:3072]. Vid ankomsten till sjukhuset fördelades patienterna slumpvis till en grupp som undersöktes enligt standardrutiner och en grupp där även mätning av natriuretiska peptider typ B (BNP) utfördes akut. Medelåldern var ca 70 år i båda grupperna, och ca 40 procent var kvinnor i båda grupperna. Bedömningen av mätvärdena skedde mot bakgrund av all tillgänglig information (anamnes, klinisk undersökning etc) och med beslutsgränserna 100 och 500 ng/l. Den slutliga diagnosen var akut hjärtsvikt i omkring hälften av fallen (45 procent i BNP-gruppen, 51 procent i kontrollgruppen).

Författarna har nu studerat mortaliteten under två år för att söka klarlägga om kostnadsvinsterna med BNP-mätningen skedde på bekostnad av patientsäkerheten [1]. Tillgången till mätresultat för BNP (ett prov i det akuta skedet) visade sig medföra en reduktion av andelen patienter som lades in för vård samt av intensivvårdsbehov och vårdtid.

Efter två år var den totala mortaliteten densamma i de två grupperna, något mer än en tredjedel, vilket talar för att patienterna inte utsatts för ökad risk som följd av den kostnadseffektivare vården. Morbiditeten, bedömd som antal vårddygn på sjukhus under det första året, var lägre i BNP-gruppen; median 12 dygn, interkvartilintervall 2–28 dygn. I jämförelsegruppen var den i median 16 dygn, interkvartilintervall 7–32 dygn (P=0,025).

Funktionsstatus enligt NYHA-klassificering var detsamma efter ett år. Totalkostnaden efter ett år var ca 25 procent högre i gruppen som diagnostiserats och behandlats enligt standardrutiner, 12748 dollar, än i gruppen som initialt också undersöktes med BNP, 10144 dollar (P=0,008). Kostnadsminskningen var i huvudsak en effekt av lägre grad av sjukhusvård under året.


Författarna konkluderar att betydande ekonomiska vinster kan göras med på detta sätt förbättrad laboratoriediagnostik. Den totala kostnaden för hjärtsviktsvård i Europa och USA uppskattades till 100 miljarder dollar, varav 70 procent är kostnader för sjukhusvård. Kostnaderna för BNP-mätningarna har bedömts som ringa i relation till den totala vårdkostnaden vid hjärtsvikt [Circulation. 2007; 116:E99-E109]. Författarna har senare rekommenderat beslutsgränserna 100 och 400 ng/l för BNP vid akut dyspné, dock med individualiserad bedömning vid nedsatt njursjukdom respektive obesitas [Swiss Med Wkly. 2007;137:4-12].

Värdet av N-terminalt proBNP vid akut dyspné har studerats av Januzzi och medarbetare vid Massachusetts General Hospital [2]. Utifrån en kostnadsanalys av en vårdmodell baserad på PRIDE-studien (ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department), och efter utbildning av alla berörda, införde författarna rutinmässig mätning av N-terminalt proBNP hos patienter som sökte akut för dyspné.


Beslutsgränserna för sannolik diagnos (»rule in«) var desamma för kvinnor som för män, 450 ng/l för patienter 50 års ålder, 900 ng/l för dem mellan 50 och 75 år, och 1800 ng/l för dem över 75 år. För uteslutning av diagnosen användes gränsvärdet 300 ng/l. 209 patienter med akut inkompenserad hjärtsvikt, motsvarande 35 procent av patienterna som sökte akut för dyspné, studerades innan de diagnostiska rutinerna ändrades, 102 patienter efter ändringen. Exkluderade var bla patienter med njurinsufficiens eller svår myokardischemi. Medianvårdtiden efter ändringen var 4,7 dygn (22 procent lägre, P0,03). Risken för återinläggning på sjukhus inom 60 dygn var 40 procent lägre (P0,005) och mortaliteten 77 procent lägre (P0,01).

Inga kostnadsanalyser redovisades dock. Man kan visserligen i studier av vårdtid och vårdkvalitet efter väl övervägda organisatoriska förändringar med väl genomförda utbildningsinsatser som regel räkna med positiva effekter. Resultaten av studien tolkades ändå som att förändringen av de diagnostiska rutinerna givit förutsättning för säkrare och snabbare diagnos, med tidigare insättning av adekvat behandling.

Dessa två studier av patienter med akut dyspné, där »akut« mätning gjordes av BNP eller N-terminalt proBNP utöver gängse diagnostiska rutiner, talar för att betydande samhällsekonomiska och humanitära vinster kan göras i vården av patienter med hjärtsvikt.