För några år sedan var sk volymreducerande kirurgi vid diffust emfysem högaktuell. Genom att avlägsna delar av lungorna som är så destruerade att de inte bidrar till gasutbytet, utan tvärtom som »uppblåsta ballonger« förhindrar friskare delar av lungorna att fungera, kan man i strikt selekterade fall få förbättring inte bara av lungfunktion och arbetsförmåga utan ännu mera signifikant av livskvaliteten. Mekanismen är en ökning av den elastiska återfjädringen, eller, rättare sagt, den kvarvarande elastiska återfjädringen i de friskare delarna kan utnyttjas bättre.

Metoden väckte stort intresse i dags- och veckopress, men det visade sig snart att det också fanns risker. Det handlar ju om svårt sjuka patienter på gränsen till respiratorisk insufficiens, och den vanligaste operationsmetoden var sternotomi och åtgärdande av båda lungorna samtidigt. Den perioperativa morbiditeten – läckage från lungorna, blödningar mm – är ganska hög, och viss mortalitet finns.

Kraven på en randomiserad studie var starka, och flera sådana startades, den största i USA, NETT-studien [NEngl J Med. 2003;348:2059-73]. I Sverige bidrog vi med VOLREM-studien [Chest. 2005;1328:3489-99], som vi också har redovisat i denna tidning. Dessa studier gav klart utslag: På selekterade patienter är denna operation av stort värde och kan ge betydligt bättre resultat än någon annan behandlingsmetod.
De bästa resultaten fick man i en grupp med relativt låg arbetskapacitet och ovanlobssjuka; där kunde man förutom förbättring i livskvalitet och i funktionsparametrar också konstatera förlängd överlevnad. I gruppen med relativt sett hög arbetsförmåga är de primära vinsterna små. En långtidsuppföljning publicerades 2006; de effekterna är varaktiga, och även för gruppen med högre arbetsförmåga finns det vinster efter fem år [Ann Thorac Surg. 2006;82:431-43].

Efter dessa positiva resultat ökade intresset för »oblodiga volymresektioner« via bronkoskopi för att undvika operationsriskerna. Tanken var att åstadkomma atelektaser genom att på olika sätt obstruera bronkerna. En av teknikerna var att via fiberbronkoskop placera ut ett antal ventiler i lämpliga huvud- och segmentbronker. Dessa ventiler är »enkelriktade« och tillåter inget luftinträde men fritt utträde av luft och sekret. Ventilerna modifierades efter hand, så att risken för blödningar, bakomliggande pneumonier, vandrande ventiler etc kunde reduceras.
År 2006 redovisades en studie på 98 patienter med en klar men måttlig förbättring i alla volymer och arbetsprov. Bäst klarade sig de som fick en hel lob avstängd. Hos åtta patienter fick man tidiga komplikationer, däribland ett dödsfall i pneumoni efter 25 dagar hos en patient tidigare opererad för lungcancer [Chest. 2006;129:5218-26].

Vid Europeiska respiratoriska sällskapets stora årliga möte i september 2007 i Stockholm redovisades de ännu opublicerade resultaten från en stor randomiserad multicenterstudie, VENT-studien, där ventiler från firman Emphasys i Kalifornien användes. Dessa har hittills inte varit kommersiellt tillgängliga men kommer nu att bli det. Ett fiberbronkoskop med 2,8 mm arbetskanal erfordras. 3–4 ventiler per lob går åt, och avsikten är att koppla ur hela loben för att få en partiell eller helst komplett atelektas.
26 europeiska och 34 amerikanska centra deltog i en 2:1-randomisering, som naturligtvis inte kunde vara blindad, och man följde i stort sett NETT-kriterierna: ålder 40–75 år, diffusionskapacitet över 20 procent, FEV1 40–15 procent, residualvolym minst 150 procent, total lungkapacitet minst 100 procent av förväntade värden och 6 minuters gångtest minst 140 meter efter träning.

Endast ovanloberna kom i fråga, och på varje patient gjordes enbart ensidiga inlägg. Det primära effektmåttet var förbättring i FEV1 och 6 minuters gångtest efter sex månader; sekundära var livskvalitet enligt St George´s Respiratory Questionnaire (SGRQ), syrgasmättnad och arbetsförmåga. Radiologiskt utvecklades en Target Lobe Atelectasis Score (TLAS), som visar hur stort sammanfall man fick av loben. Efter sex månader var detta värde i genomsnitt 36 procent. Ett annat och som det visade sig mycket viktigt värde var Tissue Integrity Score, som är ett värde på hur bra fissurerna kan ses, speciellt den mellan höger ovanlob och mellanloben.

Det visade sig nämligen snart att om man hade en inkomplett fissur fick man sämre atelektas – med andra ord fungerar dessa två lober som en enhet, precis som vänster ovanlob inklusive lingula. Höger ovanlob men inte mellanloben stängdes alltså av medan man på vänster sida lade in ventiler i både de apikala ovanlobssegmenten och lingulan. Det visade sig då (lite paradoxalt, kan man tycka, innan man har sambanden klara för sig) att avstängning av vänster ovanlob gav bättre resultat än av höger!

Som man kunde vänta sig var komplikationerna fler i behandlingsgruppen:allvarliga sådana var 5,9 procent mot 1,0 i kontrollgruppen. En patient avled i massiv hemoptys i samband med behandlingen, pneumonier noterades i 4,1 procent av fallen under det första året, vilket ledde till att man i tre fall fick avlägsna ventilerna, och respiratorisk insufficiens i 2,7 procent av fallen i behandlingsgruppen mot 1 procent i kontrollgruppen. De första dagarna noterade man signifikant fler fall av måttlig hemoptys, icke-kardiell bröstsmärta och ökad dyspné i behandlingsgruppen, allt detta av övergående natur.

Totalt avlägsnades 87 ventiler utan besvär (14 procent ) av olika orsaker, vanligast på begäran av patienten eftersom effekt saknades. Sammanfattningsvis var detta en tämligen säker behandling.

Totalt inkluderades 321 patienter, 220 i behandlingsgruppen och 101 kontroller; 193 behandlade och 93 obehandlade var utvärderingsbara efter sex månader. Medelåldern var 65 år, FEV1 0,87 l i behandlingsgruppen och 0,84 bland kontrollerna. FEV1 steg genomsnittligt 5,8 procent i behandlingsgruppen och sjönk 0,6 procent bland kontrollerna, 6 minuters gångtest förbättrades också signifikant men måttligt liksom livskvaliteten. Detta var visserligen signifikanta men inte särskilt imponerande förbättringar.
Om man tittar på gruppen med kompletta fissurer lyckades man där mycket bättre: TLAS (dvs minskningen av ovanloben) var 941 ml (55 procent ). I de bästa fallen fick man en förbättring av SGRQ på –3,6 enheter, dvs kliniskt signifikant. Observera också att det ju bara var ensidiga interventioner.

Slutsatserna är att det är en positiv studie, att man i de flesta högersidiga fall måste ta med mellanloben, särskilt om fissuren inte är välutvecklad, och att ingreppen troligen ska göras bilateralt. I lämpliga fall kan denna behandling prövas före eventuell operation.
Det är möjligt att indikationerna vidgas i framtiden, eftersom ingreppet är så pass riskfritt. Fyndet att mellan- och ovanlob oftast fungerar som en enhet är nytt. Det kanske kan förklara den kliniska observationen att patienter med gravt emfysem med central tumör som täpper till en bronk mer sällan får en atelektas än de med ganska god lungfunktion.
Det tycks alltså som om destruktionen av lungparenkymet ger större kollateralventilation, dvs de Cohnska porerna ökar förmodligen i både antal och storlek.


Ventilen. Den installeras via ett fiberbronkoskop, och efter placering på rätt ställe utvidgar den sig så att den sitter fast. Itoppen finns en enkelriktad »klaff« så att luft enbart kan gå ut, inte in.