Högpatogen fågelinfluensa (influensa A/H5N1) orsakar utbredda sjukdomsutbrott bland fåglar, företrädesvis fjäderfä, i stora delar av världen. H5N1 ger också, i mycket begränsad omfattning, upphov till svåra humanfall, ofta med dödlig utgång. Denna influensatyp anses utgöra ett pandemihot, och dess utbredning följs därför med stor noggrannhet av WHO.

Nyligen publicerade the Writing Committee of the Second WHO Consultation on Clinical Aspects of Human Infection with Avian Influenza A (H5N1) Virus en översikt om kliniska aspekter på humaninfektioner orsakade av H5N1 i New England Journal of Medicine [1]. Den artikeln är en uppdatering från 2005 och en sammanställning av material presenterat 19–21 mars 2007 i Antalya, Turkiet, i samband med the Second WHO Consultation on Clinical Aspects of Human Infection with Avian Influenza A (H5N1) Virus [2, 3]. Artikeln är välskriven och lättillgänglig. Den sammanfattar den ackumulerade kunskapen om aspekter på human infektion med H5N1 avseende viral ekologi, epidemiologi, patogenes, klinik, laboratoriediagnostik, behandling och förebyggande åtgärder. Därmed är den en god kunskapsbas för alla läkare som kommer i kontakt med influensaproblematiken i daglig praxis eller i ett beredskapsperspektiv.

Trots omfattande utbrott av H5N1 i fjäderfäbesättningar runt om i världen har endast 340 humanfall kunnat diagnostiseras (december 2007). Det allvarliga med dessa fall är letaliteten, som uppgår till 61 procent. Man konstaterar att H5N1 aldrig diagnostiserats hos personer på tillfälligt besök i länder där utbrott är aktuella. Merparten av dem som insjuknar är yngre, tidigare friska personer, som på något sätt kommit i kontakt med smittade fåglar. Det är troligt, enligt rapporten, att enstaka fall av överföring mellan människor har skett. Då har det handlat om oskyddad närkontakt med svårt sjuka. Luftvägssekret och alla kroppsvätskor, inklusive avföring, ska betraktas som potentiellt infektiösa, då höga virustitrar kan förekomma i dessa.
När det gäller patogenesen poängterar författarna att faktorer hos virus och värd som bestämmer hur smittan överförs och varför den framkallar typiska sjukdomsmanifestationer är ofullständigt kända. Det framhålls att preferensen för inbindning av H5N1 till (alfa)2,3-länkad sialinsyra på ytan av fågelceller är huvudanledningen till varför detta virus och andra fågelinfluensavirus har svårt att infektera människor [4]. Baserat på den forskning som utförts på området hittills framhåller författarna att det troligen krävs ett stort antal genförändringar för att H5N1 skulle kunna utgöra ett pandemiskt hot.

Human sjukdom och död orsakad av H5N1 beror på fulminant, direkt virus-orsakad, pneumoni. Det är troligt att H5N1 initialt infekterar de övre luftvägarnas epitel men att de nedre luftvägarnas alveolära pneumocyter och makrofager medger en mycket mer effektiv virusreplikation och att det därför är där den allvarligaste infektionen uppstår. De fåtaliga obduktioner som utförts på patienter med H5N1-infektion visar på diffusa alveolära skador med utveckling av hyalina membran, interstitiell inflammation, bronkiolit och pulmonellt ödem med varierande grad av blödningsinslag. Man anser att det är troligt att vävnadsskadan vid H5N1-infektionen är resultatet av en kombinerad effekt av virusreplikation och en stark immunologisk reaktion på denna. Kliniskt yttrar sig vanligen human infektion med H5N1 som en svår pneumoni, där patienten snabbt utvecklar akut respiratoriskt distressyndrom. På senare tid har man sett ett ökat antal fall med feber och luftvägssymtom utan pneumoni, och detta kan möjligen förklaras av tidig diagnos och insättning av antivirala läkemedel eller förändrad virulens hos vissa varianter av H5N1.

Författarna poängterar att den bästa och säkraste diagnostiska metoden är PCR på sekret från svalg och näsa samt trakeala aspirat. För högsta möjliga känslighet bör material från multipla lokaler undersökas. Serologiskt gäller klassisk serokonversion med fyra gångers ökning av titern mellan akut- och konvalescentserum eller en titer på minst 1/80 i singelserum. För mer exakt serologisk typning kommer arbetskrävande neutralisationstest till användning.
Känsligheten hos olika genotyper av H5N1 för antivirala medel varierar betydligt. Man har funnit flera genotyper som är resistenta. Det gäller resistensutveckling mot såväl neuraminidashämmare som M2-hämmaren amantadin. När det gäller annan typ av behandling varnar författarna för användning av kortikosteroider på grund av stora risker för biverkningar och framkallande av opportunistiska infektioner. Värdet av annan immunmodulatorisk behandling är ännu inte tillräckligt utforskat för att nyttan säkert ska kunna bedömas.
När det gäller förebyggande åtgärder vid pandemi har WHO framför allt masslagrat neuraminidashämmaren oseltamivir. Man håller för närvarande på att utveckla distributionsvägarna för dessa antiviraler i händelse av utbrott av en pandemisk influensa [5]. Säkra och immunogena H5-vacciner har framställts [6]. Så kallad reverse genetics-metodik möjliggör snabb framtagning av lågvirulenta virus för produktion. Detta är viktigt, då föränderlig antigenitet kräver beredskap för framtagning av nya varianter. Man poängterar särskilt den relativt dåliga immunogeniteten hos H5, vilket gör att man måste immuniseras flera gånger och med hög dos av hemagglutinin i vaccinet.
Sammantaget är översiktsartikeln heltäckande och vederhäftig, men det framgår att stora kunskapsluckor behöver fyllas. Det gäller särskilt virus smittsamhet, deras förmåga att infektera människor och de sjukdomsframkallande processerna. Vidare har vi mycket att forska kring när det gäller resistensutveckling mot antiviraler, framtagning av nya, effektivare antiviraler och när det gäller vaccinutveckling.

Vissa områden är dock något styvmoderligt behandlade i översiktsartikeln. Framför allt saknar jag en mer djuplodande diskussion kring frågor som rör möjligheterna att varianter av H5N1 eventuellt skulle kunna komma att orsaka en pandemi. Jämförelser med den nyuppväckta spanska sjukans virus (H1N1) när det gäller kliniskt förlopp och patogenes hade också varit värdefulla, då det framgår av artikeln att de torde likna varandra på en hel del punkter [7, 8].



Foto:SPL/IBL
WHO följer noggrant H5N1-influensans utbredning och har sammanställt en god kunskapsbas om influensaproblematiken.