Behandling med klopidogrel är väl etablerad tillsammans med ASA i samband med akuta koronara syndrom och stentimplantation. Hur länge denna behandling ska pågå är däremot omdiskuterat. I synnerhet gäller detta för behandling efter insättning av läkemedelsbelagda stentar. I CURE-studien på patienter med akuta koronara syndrom var mediantiden för behandlingen nio månader. Händelsekurvorna var då signifikant skilda och något divergerande [N Engl J Med. 2001;345(7)494-502]. Många läkare ordinerar därför längre tids behandling, med viss ökad blödningsrisk och ökad kostnad som följd.
I studier med läkemedelsbelagda stentar har en behandlingstid på 3–6 månader använts [Lancet. 2007:370(9591): 937-48]. För den senare patientgruppen rekommenderar nu internationella riktlinjer helt arbiträrt tolv månaders behandlingstid [Eur Heart J. 2005;26(8): 804-47]. Det finns indikationer på att risken för sent uppträdande stenttrombos, som är en fruktad komplikation, ökar riken efter utsättningen av klopidogrel [Lancet. 2004;364(9444):1519-21].

Den aktuella studien belyser frågan om utsättning av klopidogrel ökar risken för ischemiska händelser hos patienter som haft hjärtinfarkt. Författarna gjorde därför en retrospektiv analys av drygt 3000 patienter som vårdats för hjärtinfarkt på 17 olika veteransjukhus i USA åren 2003–2005. Behandlingstiden med klopidogrel var ca 300 dagar, och patienterna följdes ytterligare 200 dagar därefter. Av de patienter som behandlats med perkutan koronar intervention (PCI) drabbades 7,9 procent av dödsfall eller hjärtinfarkt, och för dem som behandlats enbart medicinskt var motsvarande siffra 17,1 procent. Hos de PCI-behandlade inträffade 58,9 procent av dessa händelser under den första tremånadersperioden efter utsättningen av läkemedlet, medan 23,4 respektive 6,5 procent av händelserna inträffade under de två därpå följande tremånadersperioderna. Hos de medicinskt behandlade patienterna var motsvarande incidenssiffror 60,8, 21,3 respektive 9,7 procent. Även efter multivariabeljustering för behandlingstidens längd och i subgrupper, såsom diabetes, var incidensen högst den första tiden efter utsättningen.

Resultaten kan tolkas som att det finns en klinisk rekylffekt efter utsättning av klopidogrel, som innebär att man bör iaktta försiktighet vid utsättningen eller kanske undvika att sätta ut behandlingen över huvud taget hos patienter med hög risk för återfall. Analysen är dock retrospektiv och baserad på registerdata och har naturligtvis brister. Man kan inte helt utesluta att det finns bakomliggande sjukdomar eller tillstånd som lett till att behandlingen avslutats och att dessa lett till ett ökat antal händelser.

Denna studie väcker intressanta och viktiga frågor om hur länge vi ska behandla den stora patientgruppen med akuta koronara syndrom och patienter med implanterade läkemedelsstentar med antitrombotiska läkemedel i tillägg till ASA och vad som händer när behandlingen avslutas. Dessa frågor bör utvärderas på ett randomiserat sätt i kommande studier av tromboshämmande läkemedel och kranskärlsstentar.