Nyligen utbröt en diskussion om värdet av endovaskulär behandling av aortaaneurysm (EVAR) i dessa spalter [Läkartidningen. 2007;104:3625-6; 2008;105: 143-4; 2008;105:142-3]. Diskussionen handlade huvudsakligen om befintlig evidens för åtgärderna respektive vad som skulle kunna förväntas i framtiden [Läkartidningen. 2008;105:231-2].
I en stor observationsstudie publicerad i New England Journal of Medicine redogjordes för resultaten från totalt 61598 patienter upptagna i Medicareprogrammet och elektivt behandlade för infrarenalt aortaaneurysm. Efter »propensity-matching« (en teknik att minimera urvalspåverkan) analyserades resultaten hos 22830 patienter i vardera gruppen öppen kirurgi respektive EVAR.

I korthet fann man att den perioperativa mortaliteten (30 dagar) var cirka tre gånger lägre i EVAR-gruppen och att mortalitetsminskningen ökade med åldern och var fyra gånger lägre för patienter över 85 år. Överlevnaden upp till fem år var likartad i de båda grupperna. Tre år därefter återförenades överlevnadskurvorna. Rupturrisken var dock efter fyra års uppföljning tre gånger högre i EVAR-gruppen (1,8 vs 0,5 procent), medan frekvensen aneurysmrelaterade reinterventioner var drygt fem gånger högre (9 vs 1,7 procent). Å andra sidan var efter fyra år risken för kirurgi med anledning av laparotomirelaterade komplikationer mer än dubbelt så hög efter öppen rekonstruktion, likaså risken för vårdtillfällen för ileus eller bukväggsbråck.
Författarna konkluderade att EVAR är associerad med lägre morbiditet och mortalitet på kort sikt och att denna fördel kommer framför allt äldre patienter till del. Sena aneurysmrelaterade reinterventioner är vanligare efter EVAR, men detta balanseras av det ökade behovet av laparotomirelaterade reinterventioner och vårdtillfällen efter öppen kirurgi. Efter 3–4 år var överlevnaden likartad i de båda grupperna.

Trots att studien är både stor och välgenomförd ur ett metodologiskt perspektiv kvarstår flera oklarheter. Även om berömvärda ansträngningar gjorts för att renodla de båda grupperna vad gäller bla komorbiditet (»medicinsk risk«) är det fortfarande i allt väsentligt en retrospektiv studie av registerdata – om än med ett beaktansvärt antal patienter. Författarna kan inte presentera några data avseende aneurysmstorleken, vilket i en studie som denna måste betraktas som anmärkningsvärt.
Man har dessutom begränsat sig till att inkludera bara elektivt åtgärdade infrarenala aortaaneurysm utan behov av visceral eller renal rekonstruktion eller åtgärd, dvs de enklaste aneurysmen. Övriga urvalskriterier för den ena eller andra gruppen måste betecknas som grumliga. Uppföljningstidens längd är inte heller redovisad i detalj – bara att patienten är opererad mellan 2001 och 2004. Då överlevnadskurvorna tycks mötas efter cirka tre år måste en kvarstående orsak till ökad dödlighet i den ena gruppen (EVAR) bestå, vilket gör att kontrollerade långtidsstudier trots allt är befogade.
Något försök till hälsoekonomisk analys har man inte givit sig in på, även om det konstateras att den primära vårdtiden är 3,4 dagar i EVAR-gruppen mot 9,3 i den öppet opererade och att tre gånger så många patienter skrevs ut direkt till hemmet efter EVAR som efter öppen kirurgi.

Hur ska man då förhålla sig till studiens resultat? Trots alla (och det finns flera) berättigade vetenskapliga förbehåll kan med visst fog hävdas att studiekohorterna troligen var mindre selekterade än i de randomiserade, kontrollerade studierna på området, framför allt avseende åldern. Undersökningen skulle därmed bättre avspegla vad som faktiskt och praktiskt görs på sjukhusen. Några tungt vägande fakta som talar emot EVAR på (medel)lång sikt har inte framkommit, snarare tvärtom. Den här studien innebär visserligen inte att slutevidens har levererats men utgör i mina ögon ett argument som är rimligt övertygande om EVAR-behandlingens fördelar under väntetiden, åtminstone upp till fem år efter åtgärdandet av okomplicerade aortaaneurysm med okänd storlek hos främst äldre patienter i en blandad nordamerikansk försäkringspopulation.