Malaria orsakas av den encelliga parasiten Plasmodium, av vilken fyra arter kan ge malaria hos människa. Mortaliteten i malaria är relaterad till Plasmodium falciparum, och all profylax är ägnad åt att skydda mot falciparummalaria. I endemiska områden får patienter med febersjukdomar ofta behandling mot malaria för säkerhets skull, vilket leder till överförbrukning av malariamedel med åtföljande resistensutveckling. Turister som åker till malariaområden måste skyddas mot sjukdomen dels genom att stick av den anofelesmyggan förhindras, dels med medicin mot malaria. Som vid varje preventiv åtgärd vägs risken av att ett stort antal personer i onödan utsätts för medikamenter med biverkningar mot att ett mycket litet antal förhindras att insjukna eller dö i malaria.

Freedman inleder sin artikel med en typisk fråga på en vaccinationscentral: En familj på tre personer, ett barn, en gravid och en deprimerad, ska åka till Afrika – vilken malariaprofylax ska ges? Innan facit ges går författaren igenom malarians geografiska utbredning, baserad på uppgifter från WHO och CDC. Förutom att det inom berörda länder finns avsevärda skillnader i malariasmittrisk finns det stora säsongsvariationer. Den relativa risken att drabbas av malaria i Afrika uppges till 210 mot 11 för sydöstra Asien och 54 för södra Asien. Beräkningarna refererar till ett arbete med över 1000 fall av malaria hos korttidsturister [Clin Infect Dis. 2004;39: 1104-12].
Icke-medicinsk profylax berörs kortfattat:täckande klädsel, insektsrepellerande medel och luftkonditionering under natten förespråkas. Men tyngdpunkten i artikeln ligger på genomgång och strukturering av medikamentell profylax. Atovakvon/proguanil, meflokin, primakin och doxycyklin är de medel som står till buds när nästan all falciparummalaria är klorokinresistent. Med en pedagogisk bild belyses malariaparasitens livscykel och var de olika medlen har sin verkan. Med undantag för atovakvon/ proguanil och primakin, som har effekt på parasitstadier före och i leverfasen, är malariaprofylax egentligen tidig behandling av den erytrocytära fasen, som är grunden för symtomen, vilka inträffar när antalet parasiterade röda blodkroppar blivit tillräckligt stort. ¨
En tabell ger en översikt över doseringen av olika malariamedel till vuxna och barn, när behandlingen ska inledas, hur länge den ska pågå, uppgifter om biverkningar samt om gravida kan använda medlet med säkerhet eller inte. Listan upptar också primakin för primär profylax, som inte ingår i svenska rekommendationer. Primakin har effekt endast på parasitens leverfas och ger ingen »tidig behandling» av blodfasen. Minsta parasitgenomsläpp, tex efter glömda doser, skulle alltså kunna ge klinisk malaria.

Slutligen får man facit på profylax till familjen som var på väg till Krügerparken och Victoriafallen:atovakvon/proguanil till 7-åringen och hans deprimerade pappa och meflokin till den gravida kvinnan (i vecka 15). Rekommendation om myggprofylax och en diskussion om att uppskjuta resan till senare i graviditeten ingår också.

I stort sett sammanfaller artikelns rekommendationer med dem som tillämpas i Sverige för korttidsturister, men vi använder inte primakin som primärprofylax. Vår hållning är att vid korttidsturism ganska sällan använda meflokin, utan vi föredrar atovakvon/proguanil. Meflokin ges inte till gravida, i varje fall inte i första trimestern. Om risken för malaria är låg och läkemedelsbiverkningar förväntas kan svenska resenärer förses med medel för egenbehandling, vilket inte tycks tilllämpas i USA.
Diskussion om malariaprevention är alltid intressant. Panoramat förändras vad gäller läkemedelsresistens och resenärernas ökande krav på att riskfritt resa till vilka områden som helst trots komplicerande sjukdomar – och under hela livet från vaggan till seniet.


Vilket malariaskydd ska man ge en 7-åring med gravid mamma och deprimerad pappa på väg till Afrika? Det är inledningen till en aktuell genomgång av malariaprofylax.