I dag är trombolysbehandling med alteplas (vävnadsplasminogenaktivator, tPA) godkänd upp till 3 timmar efter ett strokeinsjuknande i stort sett i hela världen. Godkännandet grundar sig på att den hittills enda randomiserade, placebokontrollerade studie som visat statistiskt säkerställd effekt av trombolys vid stroke tillämpade en sådan tidsgräns [1]. En sammanställning av samtliga randomiserade studier har dock visat en statistiskt säkerställd effekt upp till 4,5 timmar [2].
Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA godkände 2002 trombolys vid stroke under två förutsättningar. Den ena var att alla trombolysbehandlingar under en treårsperiod skulle registreras i den svenskkoordinerade databasen SITS (Safe Implementation of Treatments in Stroke) med dokumentation av komplicerande symtomgivande hjärnblödningar, dödlighet och funktionellt oberoende efter tre månader. Resultaten av denna studie (SITS-MOST, SITS Monitoring Study) visade att behandlingen var lika effektiv och säker i klinisk rutin som i randomiserade studier [3, 4]. Det andra villkoret var att en randomiserad studie av trombolys i tidsintervallet 3–4,5 timmar efter stroke skulle utföras, kallad ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study III). Parallellt med SITS-MOST och ECASS III har SITS-databasen registrerat trombolysbehandlingar som utförts efter tretimmarsgränsen. SITS registrerar behandlingar vid över 700 sjukhus i över 35 länder.
Totalt 664 patienter behandlade inom tidsintervallet 3–4,5 timmar fanns registrerade i SITS i oktober 2007, jämfört med 11 865 patienter inom 3 timmar. Varför man behandlat patienter efter tretimmarsgränsen finns inte dokumenterat, men en orsak kan vara att man från början avsåg att behandla inom 3 timmar, men någonting orsakade en försening, och man beslöt trots detta att fortsätta med behandlingsplanen.
En jämförelse av resultaten i det senare och det tidigare tidsfönstret i SITS publicerades den 15 september 2008 i Lancet [5]. Andelen med symtomgivande hjärnblödningar var 2,2 procent i det senare tidsfönstret mot 1,6 procent i det tidigare, mortaliteten var 12,7 procent mot 12,2 procent och andelen funktionellt oberoende efter 3 månader 58,0 procent mot 56,3 procent. Ingen av dessa skillnader var statistiskt säkerställd, men efter korrigering för olikheter mellan patientgrupperna före behandling var ökningen av blödningar och mortalitet nära statistisk signifikans. De absoluta skillnaderna var dock små, och slutsatsen blev att behandlingssäkerheten inte är sämre i det senare tidsintervallet än i det senare. Resultaten ansågs öppna för en senareläggning av tidsgränsen för trombolys.
Tio dagar senare, den 25 september, publicerades resultatet av ECASS III [6]. Studien, som omfattade 821 patienter, visade en högre andel (52,4 procent) funktionellt återställda patienter i trombolysgruppen än i placebogruppen (45,2 procent), och ECASS III blev därmed den första studien som visat statistiskt säkerställd effekt efter tretimmarsgränsen och den andra studien som visat statistiskt säkerställd effekt överhuvudtaget.
Som medförfattare i båda artiklarna delar jag naturligtvis slutsatserna, men det finns också anledning att understryka betydelsen av den sammantagna effekten av publikationerna. För det första ger kombinationen av en randomiserad studie och en observationsstudie från klinisk rutinverksamhet osedvanligt gott underlag för att senarelägga tidsgränsen för trombolys. För det andra bekräftar ECASS III-studien trombolyskonceptet vid stroke även i det tidigare tidsfönstret. Den tveksamhet som funnits på sina håll mot trombolys torde nu försvinna, och alla krafter bör?samlas för att utnyttja behandlingsmöjligheterna så effektivt som möjligt. Den 16–18 november hålls Karolinska Stroke Update http://www.strokeupdate.org på Clarion Hotel på Södermalm i Stockholm, ett öppet möte som från och med i år utgör plattform för uppdateringar av Europeiska strokeorganisationens (ESO) riktlinjer. Då kommer frågan om en förlängning av tidsfönstret för trombolys att avgöras.
Ett förlängt tidsfönster för trombolys får inte leda till att tiden mellan patientens ankomst till sjukhus och behandlingsstarten förlängs. Av denna anledning är det av vikt att registreringarna av trombolysbehandling fortsätter i SITS-registret så att det blir möjligt att följa utvecklingen av viktiga tidsparametrar och behandlingssäkerhet i Sverige och andra länder.