Statiner revolutionerade preventiv kardiologi

Daniel Steinberg, professor emeritus i endokrinologi och metabolism, Department of Medicine, University of California-San Diego, USA, har skrivit en »Perspective« i New England Journal of Medicine [1] om statinernas roll i preventiv kardiologi. Artikeln ska ses mot bakgrund av Steinbergs betydelsefulla roll i USA för utvecklingen av klinisk lipidologi från dess början.
Ett amerikanskt läkartriumvirat bestående av Steinberg, DS Fredrickson och RJ Havel hade på 1950-talet, turligt nog för klinisk lipidologi, bytt ut sin militärtjänstgöring i USA under Vietnamkriget mot tjänstgöring med forskningsverksamhet på National Institutes of Health (NIH) (detta gick på den tiden). Fundamentalt grundläggande insatser för klinisk lipidologi gjordes då av detta triumvirat. Havel tog fram den globalt och än i dag använda standardmetodiken för separation av lipoproteiner med preparativ ultracentrifugering i klasserna VLDL, LDL och HDL. Mjölbysonen Fredrickson skapade systemet för klassificering av hyperlipidemier (typerna I–V) och Steinberg, som inofficiellt ledde teamet, lade grunden för våra kliniska kunskaper om kolesterolmetabolismen och dess betydelse för aterosklerossjukdomarna.
Steinberg beskriver i artikeln hur 1950- och 1960-talets »lipidhypotes«, som postulerade att förhöjda plasmanivåer av kolesterol var en viktig orsak till ateroskleros och hjärt–kärlsjukdom, utvecklats från en mycket kontroversiell hypotes till dagens faktafyllda teori. Trots den då rådande skepticismen om kolesterolets betydelse utkom American Heart Association redan på 1960-talet med allmänna kostråd för kontroll av plasmakolesterol.

Ett första genombrott för lipidhypotesen kom på 1980-talet med resultaten av den NIH-sponsrade Coronary primary prevention trial (CPPT). Denna prövning initierades av en »panel on hyperlipidemia and atherosclerosis« vid USA:s National Heart and Lung Institute vid NIH med Fredrickson som ordförande och Steinberg som medlem. I denna prövning behandlades 3800 hyperkolesterolemiska män med det kolesterolsänkande resinet kolestyramin (Questran) i gramdoser i sju år. Incidensen av dödlig hjärtinfarkt minskade signifikant med 20 procent. Mot bakgrund av denna och andra prövningar deklarerade mäktiga NIH 1985 att sänkning av kolesterol skulle vara ett nationellt mål för hälsa.
Nästa steg för genombrottet av hypotesen kom med japanen Endos upptäckt av statiner som kolesterolsänkande ämnen. Endos initiala frågeställning var om vissa svampar kunde inhibera kolesterolsyntesen. Efter screening av närmare 6000 svampkulturer kunde han 1976 rapportera om en svamp, Penicillium citrinum, som producerade en substans som inhiberade kolesterolsyntesen, mätt som inkorporering av acetat i kolesterolmolekylen. Detta var den första statinen, sedermera följd av många andra kolesterolsänkande statiner. Läkemedelsindustrin insåg snabbt den potential som kunde finnas i statinerna. Merck var först ute på plan med kliniska prövningar, där 4S-studien var det stora genombrottet. Statiner visades nu inte bara som i CPPT reducera kardiell dödlighet utan även total, med 20 till 30 procent.
Ett sammanfattande perspektiv är att statinernas gynnsamma effekter gäller för såväl män som kvinnor, i primär och sekundär prevention, för yngre och äldre patienter och för diabetiker. Bortsett från de muskulära biverkningarna är långtidsbehandling med statiner praktiskt taget riskfri.

Man kan helhjärtat instämma i den avslutande meningen i Steinbergs artikel: »The statins have revolutionized preventive cardiology, and they will undoubtedly continue to have a major role in the future.« Man kan också helhjärtat instämma i Nobelpristagarna (LDL-receptorn) Brown och Goldsteins sista mening i deras tal till Endo vid statinernas 30-årsjubileum: »The millions of people whose lives will be extended through statin therapy owe it all to Akira Endo.« Man undrar när Nobelpriskommittén ska upptäcka Endos nytta för mänskligheten.