Ett av tio insulinom är maligna, och de utgör en klinisk utmaning då frekventa hypoglykemier handikappar patienten vid spridd sjukdom. Patienten är då bortom kirurgisk bot, och strålterapi är ineffektiv. Streptozotocin har måttlig effekt, och en rad farmaka används kliniskt för att försöka minska insulinsekretionen och hålla glukosnivån stabil.

Bourcier et al rapporterar nu ett fall med en äldre herre med svårbehandlade hypoglykemier [1]. Denna 86-åriga gentleman hade fyra år tidigare opererats på grund av insulinom med partiell pankreatektomi och splenektomi i tumörreducerande syfte. Levermetastaser blev synliga 18 månader efter dia­gnosen. Han hade tidigare opererats för magsår, behandlats för recidiverande kolonpolyper och medicinerade mot dys­lipidemi, hypertoni och benign prostatahyperplasi.
Han hade till nyligen varit yrkesaktiv och ansvarat för en hattkatalog för män och också spelat golf regelbundet. Hans hypoglykemiska episoder blev gradvis värre, och fastevärdena för C-peptid var 1,7 nmol/l och för insulin 60,9 mU/l (365 pmol/l). Han medicinerade med tiazid för blodtrycket och sannolikt också för att höja blodsockret. Man startade behandling med diazoxid 50 mg/dag, vilket hämmar insulinsekretionen från pankreatiska β-celler genom att öppna kaliumkanalerna.
Under en tid höll sig blodsockernivåernas stabila, men tumörmarkörer som pankreatisk polypeptid och kalcitonin steg, och blodsockernivåerna sjönk därefter gradvis. Efter att ha förlorat medvetandet vid glukosvärde på 0,9 mmol/l lades mannen in. Man startade glukos­infusion och infusion med somatostatinanalog 100 ml/h, varvid blodsockret ytterligare sjönk, möjligen till följd av glukagonhämning. Man gav i stället fenytoin 400 mg/dag, som också antas kunna hämma insulinsekretionen, ökade diazoxid till 100 mg/d, fortsatte med tiazid 12,5 mg/d samt lade till mTOR-hämmaren rapamycin 2 mg/dag.

Rapamycin, som hämmar mTOR (mammalian target of rapamycin), är en tillväxthämmare som har antitumoral effekt vid en rad cancersjukdomar. Flera prekliniska och kliniska studier pågår med mTOR-hämmare, bl a när det gäller behandling av neuroendokrina tumörer. Målet för rapamycin, mTOR, hör till fosfatidylinositolkinasfamiljen och har en central roll vid reglering av celltillväxt, proliferation och överlevnad. Denna signalkedja reglerar i sin tur en rad onkogena proteiner. Tumörsuppressorn LKBI hämmar mTOR men är ofta mu­terad vid en rad cancerformer. mTOR blir då uppreglerad, vilket Wang och Sun utförligt beskriver i en annan aktuell artikel [2].

Glukosinfusionen kunde snart avslutas. Efter en månad seponerades fenytoin till följd av ataxi. Insulin- och blodsockernivåerna hölls nu stabila, och tumörmarkörerna sjönk. Även diazoxid kunde seponeras. Patienten tar nu enbart ti­azid och rapamycin 2 mg om dagen. En ny oktreotidskintigrafi visar ingen progress av levermetastaser efter ett års behandling med rapamycin. Under ett års tid har han inte upplevt någon hypoglykemi. Nivåerna av insulin och pankreatisk polypeptid är dock i stigande. Patienten rapporterar utmärkt livskvalitet och har nyligen deltagit i en triathlontävling.
Författarna konkluderar från litteraturen att detta inte är en följd av reduktion av β-cellsmassa utan snarare en följd av ökad insulinresistens. Detta fall illustrerar en ny behandling som kan komma att visa stabiliserande effekt vid en ovanlig tumörform. Ytterligare studier kommer att närmare klarlägga detta. Till följd av sjukdomens ovanlighet kan vi inte vänta oss randomiserade, kontrollerade studier, men väl behandlingstudier, där doser och kombinationer av olika farmaka och and­ra åtgärder undersöks.