Det kan förefalla märkligt att perkutan koronarintervention (PCI) ännu inte helt ersatt den över 40 år gamla metoden koronarkirurgi. Totalocklusioner och bifurkationer är inte absoluta hinder för PCI. Läkemedelsstentar har hittills minskat men inte eliminerat problemet restenosering. I kirurgins vågskål ligger möjligheten till arteriell samt komplett revaskularisering och anastomoser distalt om proximal kärlpatologi. Kirurgi har resulterat i bättre överlevnad vid diabetes. Debatten om lämpligaste behandling har förts under låg tid. Ett antal randomiserade studier har kritiserats för exklusion av patienter med uttalad kranskärlssjukdom och för att därmed inte återspegla patienterna i den kliniska vardagen.

Studien SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and cardiac surgery) publicerades i mars 2009. 85 kliniker från 17 länder deltog och randomiserade pati­enter med an­gio­grafiskt nydiagnostiserad trekärlssjukdom eller huvudstamsstenos till PCI med läkemedelsstent (paklitaxel) (n = 903) eller ko­ro­nar­kir­urgi (n = 897). Imponerande 42 procent av de 4 337 patienter som scree­nats kunde randomiseras. Huvudstams­stenos fanns hos 39 procent. I snitt syddes 4,4 koronar­ana­stomoser per patient, och 4,3 för­trängnin­gar per patient behandlades med PCI.
Syftet var att fastställa optimal revaskulariseringsstrategi vid kom­plex koronarpatologi (noninferiority comparison). Det kombinerade utfallet död, stroke, hjärtinfarkt eller ny revaskularisering efter tolv månaders uppföljning utföll till koronarkirurgins fördel: 12,4 procent jämfört med 17,8 procent efter PCI (P <0,002).Hösten 2009 presenterades uppföljning­en efter två år. Risken för död, infarkt, stroke eller ny revaskularisering var 16 procent efter kirurgi ställt mot 23 procent efter PCI (P < 0,001). Överlevnaden skilde sig inte åt. Risken för stroke var högre efter kirurgi, 2,8 procent mot 1,4 procent efter PCI (P = 0,03). PCI-förespråkare hävdar att digniteten på denna komplikation talar emot kir­urgi. Några patienter fick stroke mellan randomiseringstidpunkten och operationen. Tids­perio­derna var 7 dagar vid PCI och 17 dagar vid kirurgi. Stroke inträffade i samband med operation och därefter under första året. Det ska noteras att PCI-patienterna behandlades med klo­pidogrel under minst ett halvt år. Generellt var medikamentell behandling intensivare i PCI-gruppen. Risken för infarkt ökade mellan år ett och år två i PCI-gruppen och var 5,9 procent jämfört med 3,3 procent efter kirurgi (P = 0,01). Behovet av ny revaskularisering var 17,4 procent efter PCI jämfört med 8,6 procent efter kirurgi. En intressant iakttagelse var att det fanns en signifikant skillnad i totalt utfall mellan behandlingsmetoderna vid trekärlssjukdom men inte vid huvudstamsstenos. Man planerar att följa patienterna under ytterligare tre år.Ett för studien framtaget poängsystem graderar och poängsätter koronarpatologin; bl a värderas antalet förträngningar och förkalkningar. Vid poäng under 22 påvisades ingen skillnad i totalt utfall mellan grupperna, vid 23–32 poäng fanns en gränssignifikant fördel för koronarkirurgi (P = 0,06) och vid 33 poäng eller mer en definitiv fördel för koronarkirurgi: 15 procent mot 28 procent för PCI (P < 0,001).Länken leder till introduktion och utbildning, som kan ge vägledning vid beslut om revaskularisering. Faktorer som patientens åsikt, allmän skörhet, möjlighet att medverka vid post­operativ mobilisering och komorbiditet i form av övervikt, KOL, diabetes, njursjukdom och pågående infektion ska vägas in vid beslut om bästa och säkraste behandlingen.
Euroscore är ett poängsystem som graderar operationsrisken efter pati­ent-, hjärt- och operationsrelaterade faktorer. SYNTAX score värderar effekten av ingreppet utifrån koronarpatologin. Patienter med högt Euroscore gagnas kanske bäst av PCI. De med högt SYNTAX score gagnas definitivt bäst av koronarkirurgi om en operation kan utföras. Vid trekärlssjukdom eller huvudstamsstenos med lågt SYNTAX score kan PCI vara ett acceptabelt behandlingsalternativ.