Det finns ingen skillnad i behandlingseffekt mellan botulinumtoxininjektion och isosorbiddinitratsalva vid analfissur, enligt en blindad, randomiserad studie som redovisas i British Journal of Surgery [1]. Utläkningen var i nitratgruppen 58 procent och i botulinum­toxingruppen 38 procent. Biverkningsprofilen, med huvudvärk och inkontinens, var likvärdig i bägge grupperna.

Studien är vällovligt uppbyggd med placeboinjektion och aktiv kräm versus aktiv injektion med placebokräm. Vid en närmare granskning finner man dock att det planerade antalet patienter till studien inte uppfylldes på grund av dålig inklusionstakt. Vidare är det ett bortfall i botulinumtoxingruppen på mer än 30 procent och i den andra gruppen på 25 procent.

Man valde att injicera toxinet i den interna sfinktern anteriort i medellinjen. De studier av Jost som författarna an­ger ligger till grund för detta val av injektion rekommenderar injektion i externa sfinktern och under EMG-kontroll [2]. Injektion i interna sfinktern är mer osäker och leder till högre grad av diffusion till icke-önskad vävnad, där­ibland m puborectalis, vilket kan öka risken för inkontinens.
När injektionen sker anteriort injiceras dessutom många gånger i ärrvävnad efter tidigare partus, vilket ger ytterligare minskad möjlighet för lyckad effekt av injektionen. Det kan tänkas att biverkningsprofilen är lika i grupperna och effekten generellt dålig då man eventuellt har testat nitratsalva mot placebo.
Vid kronisk analfissur och med rätt injektionsteknik är botulinumtoxin en enkel, säker och beprövad behandling med ca 80 procents utläkning [2].