Autoreferat. Antalet döda i den nya influensan A/H1N1 (svininfluensa) överstiger 15 000 individer, och vid dokumenterad fågelinfluensa är mortaliteten över 50 procent, enligt WHO. Också andra pandemier med hög mortalitet kan komma att utvecklas, så det finns behov av nya terapeutiska alternativ.
Hemofagocyterande lymfohistiocytos (HLH) är ett livshotande tillstånd som karakteriseras av en kraftig s k cytokinstorm. HLH finns dels i en primär, autosomalt recessiv form, dels i en sekundär form, som kan triggas av bland annat infektioner, maligniteter och autoimmuna sjukdomar. Histologiskt ser man ofta hemofagocytos; makrofager som fagocyterar andra blodelement. Vid svår fågelinfluensa (A/H5N1) finns likheter med sekundär HLH, bland annat ses tydlig hemofagocytos. Svår sekundär virusassocierad HLH orsakad av ett annat virus, Epstein–Barr-virus (EBV), kan behandlas lyckosamt med HLH-terapi, som innefattar ett cytostatikum (etoposid) och kortison. Vi har tidigare föreslagit att denna cytostatikabehandling jämte kortison skulle kunna användas också vid svår influensaassocierad HLH, vilket vi nu prövat vid mycket svår svininfluensa.
Under november 2009 insjuknade en svensk 31-årig, tidigare frisk man med influensaliknande symtom, feber (40,3oC) och svår andnöd. Bredspektrumantibiotikabehandling och antiviral terapi med oseltamivir påbörjades. Svininfluensa kunde senare verifieras med PCR. Respiratorbehandling inleddes på hemsjukhuset, och åtta dagar senare påbörjades venoarteriell ECMO-behandling (extrakorporeal membranoxygenering) på Karolinska universitetssjukhuset på grund av lung- och cirkulationssvikt. Han utvecklade multipla pneumatocelen, pneumotorax vid flera tillfällen, mediastinalt emfysem samt sekundär njursvikt som föranledde dialys. Tillståndet försämrades ytterligare efter 4 veckors ECMO-behandling, med försämrade blod- och levervärden. Dag 32 under ECMO-behandling uppfyllde han fem av åtta diagnostiska HLH-kriterier, vilket är till fyllest för att ställa diagnosen HLH: mjältförstoring, hyperferritinemi (6 017 µg/l), hypertriglyceridemi (8,1 mmol/l), stegrade sCD25-nivåer (>7 500 U/ml) samt hemofagocytos i benmärgen. Kriterierna feber och bicytopeni var svårbedömda på grund av ECMO-behandlingen, och hans cytotoxiska kapacitet var normal.
Vi påbörjade då terapi enligt behandlingsprotokollet HLH-94 med etoposid och betametason (i stället för dexametason, som inte var tillgängligt). Doserna var lägre än i HLH-94-protokollet, som utvecklats för små barn, ty enligt vår erfarenhet tål vuxna inte lika höga doser som barn. Vi planerade därför att ge etoposid 75 mg/m2 kroppsyta veckovis och betametason 5 mg/m2 dagligen. Redan inom några dagar förbättrades tillståndet avseende lungfunktion, hjärtfunktion och laboratoriestatus. Efter en vecka konverterades ECMO-behandlingen från venoarteriell till venovenös, och ytterligare en vecka senare kunde ECMO-behandlingen avslutas. Vi avstod från cytostatika dag 39 och framåt, och hans kortisonbehandling trappades ut. Efter lång konvalescens är han nu åter i arbete.
Sammanfattningsvis hade HLH-behandlingen med etoposid och kortison dramatisk effekt, men det är svårt att dra säkra slutsatser av ett enstaka komplicerat fall. Behandlingen bör tills vidare ges endast till patienter som uppfyller kriterierna för HLH. Vid en svår influensapandemi vore mer specifik terapi värdefull, men här använda läkemedel är väl utprövade, billiga och lättillgängliga. Ytterligare studier erfordras, och möjligen kan andra svårt sjuka, intensivvårdskrävande patienter med sekundär HLH vara betjänta av liknande terapi.