Patienter med hjärtsvikt, både de med sänkt ejektionsfraktion, EF, (systolisk svikt) och de med bevarad EF (diastolisk svikt), har 30 procent lägre risk för död om de behandlas med kandesartan än om de behandlas med losartan, båda av typen angiotensinreceptorblockerare (ARB).
Oavsett blodtryck och oberoende av effekten på blodtryck är ARB indikerade vid hjärtsvikt med sänkt EF, i stället för ACE-hämmare – om ACE-hämmare har medfört hosta – och som tillägg till ACE-hämmare till patienter som fortfarande är symtomatiska efter optimering av betablockerare och ACE-hämmare. ARB kan medföra vinster även vid hjärtsvikt med bevarad EF, men det är kontroversiellt. Kandesartan har hög­re affinitet för angiotensin II-receptorn än losartan, men olika ARB har aldrig jämförts med varandra kliniskt.

Av 30 254 patienter i svenska hjärtsviktsregistret, Rikssvikt, behandlades 2 639 med kandesartan och 2 500 med losartan. Ett- och femårsöverlevnaden var 90 respektive 61 procent för kandesartan gentemot 83 respektive 44 procent för losartan. Efter justering för »propensity score« (benägenheten att behandlas med det ena eller det andra läkemedlet) och 45 variabler som skulle kunna påverka både val av ARB och utfall var risken för död 30 procent lägre för kandesartan. Kandesartangruppen var yng­re och hade lägre NYHA-klass men också lägre EF. Dessa faktorer skulle kunna påverka resultaten men justerades för. Där­emot kan vi inte utesluta att okända störfaktorer påverkade resultaten.
Vi kvantifierade effekten av hypotetiska okända störfaktorer och visade att dessa skulle behöva både vara förenade med stor överdödlighet och vara betydligt vanligare i losartangruppen (t ex skulle en störfaktor behöva både vara förenad med dubbel risk för död och vara 30 vanligare vanligare i losartangruppen för att resultaten skulle vederläggas – osannolikt men inte omöjligt). Vår tolkning är att kandesartan sannolikt är bättre än losartan men att konfirmerande studier bör göras. Randomiserade, placebokontrollerade studier är alltid att föredra; i avsaknad av sådana kan välgjorda registerstudier medföra en evidensnivå »B«, enligt euroepiska och amerikanska hjärtriktlinjer.

Lars H Lund
docent, bitr överläkare, hjärtkliniken,
Karolinska universitetssjukhuset, Solna

Eklind-Cervenka M, et al. JAMA. 2011;305(2):175-82.