Under 2007 studerades avvikelser (unintended events) under en period på 8–14 veckor vid tio kirurgiska kliniker i Holland. Inte bara avvikelser som ledde till konsekvenser för patienterna (adverse events) utan också avvikelser som skulle kunna ha medfört olika åtgärder eller förlängd vårdtid registrerades. Bakomliggande orsaker undersöktes med ett speciellt analysinstrument (PRISMA). Data insamlades dels via rapportering av sjuksköterskor och läkare, dels via granskning av journaler på patienter som lagts in under studieperioden.

Sammanlagt noterades 881 avvikelser. Av dessa rapporterades 92 procent av sjuksköterskor och resten av läkare. 62 procent av avvikelserna medförde olika konsekvenser för patienterna även om fysiska skador noterades hos endast drygt 5 procent.
Inte mindre än 33 procent av avvikelserna berörde läkemedelshanteringen. Nästan 16 procent berodde på problem med utrustning eller material, 11 procent på brister i diagnostik och behandling och sammanlagt ca 20 procent på olika problem avseende samarbete med andra kliniker eller kolleger. Bakomliggande orsaker var framför allt den mänskliga faktorn (72 procent), medan organisatoriska brister förekom hos 16 procent. Dominerande orsaker vid läkemedelshantering var felaktig dosering eller förväxling av patienter.

Dessutom granskades 320 journaler, och man fann då en eller flera avvikelser i 64 av dem (20 procent). Av dessa bedömdes 40 procent som icke undvikbara, 36 procent som potentiellt undvikbara och 24 procent som undvikbara. Endast en av de avvikelser man fann vid journalgranskningen hade rapporterats av sjukvårdspersonalen. Tänkbara orsaker till bristande läkemedelssäkerhet kan vara komplex me­di­cinering i anslutning till kirurgin, ändrad medicinering under vårdtiden, överrapportering och att läkare oberoende av varandra kan ändra medicineringen i datajournalen. Minsta antalet avvikelser noterades på en klinik där dubbelkontroller ingick i rutinen.

Artikeln är läsvärd och kräver koncentration. Erfarenheten att avvikelserapportering och journalgranskning kompletterar varandra har tidigare rapporterats i Läkartidningen. Den mänskliga faktorn är den dominerande orsaken till avvikelser, och den kan angripas med exempelvis checklistor, dubbelkontroller och maximal noggrannhet.