En fråga som ofta uppmärksammas i medier och bland medborgare och patienter är skillnader i regler och behandlingsresultat mellan olika landsting. En vanlig fråga är: Ska inte hälso- och sjukvården vara jämlik i Sverige?
I en avhandling från Uppsala universitet undersöktes hur spänningsförhållandet mellan nationell jämlikhet i hälso- och sjukvården och landstingens lokala självstyre manifesteras i den politiska styrningen av svensk hälso- och sjukvård i dag. Nationell jämlikhet och landstingens lokala självstyre är viktiga värden som har stöd i svensk lagstiftning men som är svårförenliga. Poängen med självstyre är möjligheten att anpassa hälso- och sjukvården efter lokala preferenser och förutsättningar, vilket i sin tur kan inverka negativt på den nationella jämlikheten, som ytterst stöds av hälso- och sjukvårdslagen.

Avhandlingen bygger på studier av några av de viktigaste styrreformerna i svensk hälso- och sjukvård de senaste tio åren, exempelvis införandet av vårdval i primärvården (2010) och Socialstyrelsens nationella riktlinjer, vilka utgör en del av statens kunskapsstyrning. Avhandlingen, som är tvärvetenskaplig med influenser från statsvetenskap, etik och folkhälsovetenskap, har skrivits inom ämnet hälso- och sjukvårdsforskning.
Sammantaget visar avhandlingen att svensk hälso- och sjukvård håller på att recentraliseras – makten flyttas från landstingen till den statliga nivån – och att staten är mer aktiv i styrningen av hälso- och sjukvården än tidigare. Ett exempel är det ökade intresset för mätning och uppföljning av kvalitet och effektivitet. Ett annat exempel är lagstiftning som stärker patienterna, t ex vårdval och vårdgaranti. Tidigare har en allmän förstärkning av patienträttigheter betraktats som en försvagning av landstingens självstyre.
Det är dock oklart om den ökade statliga styrningen avser att skapa ökad jämlikhet i hälso- och sjukvårdslagens mening. Studien av införandet av vårdval i primärvården visar exempelvis att rikspolitikerna inte systematiskt diskuterade reformens möjliga effekter på befintliga socioekonomiska skillnader i hälsa eller hur reformen skulle gynna dem med svagast hälsa. Likvärdighet är ett uttryck som allt oftare används på central politisk nivå.

Vad är det som recentraliseras? Avhandlingen visar att produktionen och finansieringen av hälso- och sjukvården fortfarande är landstingens ansvar, men att alltmer av makten över planeringen och regelverken förflyttas till den centrala staten. Med detta minskar landstingens möjligheter att anpassa hälso- och sjukvården efter lokala förutsättningar, såsom befolkningsstruktur, sjuklighetsmönster eller ekonomi. Besluten i hälso- och sjukvården fattas också längre bort från medborgarnas och patienternas vardag.
I avhandlingen framhålls att en framtida utmaning är att stärka procedurerna för demokratiskt deltagande och demokratisk legitimitet på lokal nivå. Dagens politiska satsningar på att öka medborgarnas förtroende för sjukvården handlar snarare om att mäta och följa upp vårdens kvalitet och effektivitet och göra resultaten tillgängliga för medborgarna (output-legitimitet) än om att stärka det demokratiska beslutsfattandet (input-legitimitet).