Kurativt syftande resektion av tumör i pankreashuvudet eller papillregionen sker vanligen genom pankreatikoduodenektomi och anläggning av gastroenteroanastomos, pankreatikojejunostomi och koledokojejunostomi. Ingreppet är kirurgiskt komplext och historiskt sett förknippat med en betydande morbiditet och även en icke försumbar 30-
dagarsmortalitet. Under åren har man förbättrat resultaten genom att angripa en rad faktorer; utvecklingen av avancerad postoperativ vård och icke-invasiv diagnostik har utan tvekan bidragit till minskad mortalitet. Avgörande är dock kirurgens erfarenhet av att hantera vävnaden och tidigt upptäcka post­ope­rativa komplikationer. Detta ledde redan för 30 år sedan till tanken på koppling mellan sjukhusvolym och resultat.

Flera artiklar har påvisat förbättrade resultat på centra med stor volym. Den som nyligen publicerades i British Journal of Surgery är mest ambitiös hittills.Där redovisas ett landsomfattande holländskt material, som dessutom longitudinellt utvärderar en period före och efter en strukturerad nationell centralisering av pankreatikoduodenektomi­er perioden 2004–2009. Data har insamlats från ett nationellt oberoende register, KiwaPrismant, med hög täckningsgrad och kompletterats för det större sjukhus som inte deltagit i regi­streringen. Studien syftade också till att utvärdera ålder som determinant för mortalitet då äldre patienter är känsliga för skillnader i vårdkvalitet.

Under femårsperioden registrerades 2 155 fall från ett minskande antal sjukhus: 48 till 30. Sjukhusen grupperades efter årsvolym av pankreatikoduodenektomifall: mycket låg <5, låg 5–10, medelhög 11–19 och hög >20. Mortaliteten i grupperna var 14,7, 9,8, 6,3 respektive 3,3 procent. Andelen som opererades på ett sjukhus med medelhög eller hög volym ökade från 52,9 till 91,2 procent, och samtidigt sjönk mortaliteten för hela materialet signifikant från 9,8 till 5,1 procent. Grafiskt kan man visa ett inverst logaritmiskt samband mellan mortalitet och sjukhusvolym över hela tidsperioden. Patienter ≥70 år hade en mortalitet över 10,4 procent, att jämföra med 4,4 i den yngre gruppen.
Att ålder som signifikant riskfaktor eliminerades vid införande av volym som en parameter i multivariat analys tolkas som att reduktionen i mortalitet huvudsakligen beror på centraliseringen per se.

Studien är välgjord och baseras på ett oberoende register, som dock inte har total täckning. Man antar på lite oklara grunder att de huvudsakligen små sjukhus som inte registrerar sina pankreatikoduodenektomier snarare hade ökat mortalitetsfrekvensen i denna grupp vid inklusion. Vidare har man inte kunna korrigera för komorbiditet eller jämföra inklusionskriterier, något författarna själva framhåller som svagheter. Inte desto mindre är det rimligt att, som författarna, konkludera att den nationella centralisering som pågår i Nederländerna redan medfört en minskad sjukhusbunden mortalitet. Man antar också att en ökning av rekommenderad minsta volym från 11 till 30 fall per år skulle ge 2–3 procents ytterligare mortalitetsreduktion samt att särskilt äldre patienter har nytta av att genomgå resektion på större centra.

Brittiska National Health Services konsensusriktlinjer rekommenderar att pankreascancerkir­urgi utförs på centra med ett befolkningsunderlag på 2–4 miljoner. I analogi med detta finns i Västra Götalandsregionen, som betjänar 1,5 miljoner, sedan ett par år en välfungerande telemedicinsk behandlings­konferens som beslutande instans och endast ett sjukhus som utförande instans för all pankreascancerkirurgi.
Intressant är att vår egen erfarenhet visar att det krävs en volym på ca 80 fall per år för att statistiskt säkerställa mortalitetssiffror över tid, dvs att skilja slumpmässiga variationer från trender. Det är inte orimligt att anta att vidare centralisering av denna och annan komplex sjukvårdande behandling är långt ifrån avslutad.