Betablockare associerade med minskad dödlighet vid diastolisk hjärtsvikt

Autoreferat. I en färsk studie från RiksSvikt, publicerad i JAMA, visas att betablockare är associerade med minskad mortalitet vid diastolisk hjärtsvikt (hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion, HFPEF).

Hälften av de 2–3 procent av Sveriges befolkning som lider av hjärtsvikt har diastolisk hjärtsvikt. Mortaliteten är lika hög som vid systolisk hjärtsvikt, men det finns ännu inte någon evidensbaserad behandling. Båda syndromen delar samma riskfaktorer; kompensatorisk men maladaptiv neurohormonell aktivering och klassiska symtom. Betablockerare minskar mortaliteten vid systolisk hjärtsvikt och kan vara till fördel även vid diastolisk svikt genom att de sänker blodtrycket, minskar vänsterkammarhypertrofi, förbättrar diastolisk funktion, sänker hjärtfrekvensen och minskar hjärtats syrebehov. Därför testades hypotesen att betablockerare är associerade med minskad mortalitet vid diastolisk svikt.

Vi studerade 19 083 patienter med diastolisk svikt, definierat som ejektionsfraktion ≥40 procent, men även uppdelat i 40–49 procent och ≥50 procent i det svenska kvalitetsregistret RiksSvikt. För att minimera skevhet och förväxlingsfaktorer använde vi baslinjevariabler från RiksSvikt (t ex blodtryck, NYHA-klass och annan behandling), Patientregistret (t ex komorbiditet) och Statistiska centralbyrån (t ex utbildning och inkomst) för att derivera sk propensity scores, benägenhet, för behandling med betablockerare. Från 15 786 (83 procent) behandlade och 3 297 (17 procent) icke-behandlade matchade vi 2:1 behandlade vs icke-behandlade patienter (4 054 vs 2 027) som utifrån baslinjevariabler var lika benägna att få behandling med betablockerare. Under 19 391 patientårsuppföljning (median 709 dagar) var överlevnaden vid 5 år 45 procent för behandlade vs 42 procent för icke-behandlade, vilket motsvarar en absolut riskreduktion på 3 procent och ett »number needed to treat« (NNT) på 33 patienter för att rädda ett liv. Under uppföljningstiden var hazardkvoten 0,93 (P = 0,04), motsvarande 7 procent relativ riskreduktion, och 177 vs 191 dödsfall per 1 000 patientår (P = 0,03). Ett flertal ytterligare analyser gjordes och beskrivs i originalartikeln. I en »positiv kontrollanalys« av patienter med systolisk hjärtsvikt var resultaten liknande, vilket stärker hypotesen att betablockerare är effektiva även vid diastolisk svikt.

Vid diastolisk svikt finns det således potential för betablockerare och, som vi tidigare har visat, RAS-antagonister [Lund LH, et al. JAMA. 2012;308(20):2108-17], men detta behöver bevisas med randomiserade studier. Eftersom dessa läkemedel är generiska och billiga finns inget intresse för detta inom industrin. RiksSvikt är ett välskött nationellt kvalitetsregister med starkt engagemang från sjukhus och deras öppenvårdsmottagningar samt även vårdcentraler i hela Sverige. Därför initierar vi nu stora landsomfattande s k registerrandomiserade studier (RRCT). Från Swedeheart har man visat att sådana studier kan bedrivas effektivt och billigt (TASTE, DETOX). Med den webbaserade plattformen för RiksSvikt kommer vi att bygga en randomiseringsmodul för att enkelt kunna randomisera patienter och kunna studera de flertal läkemedel som vi vet är effektiva vid systolisk svikt och som har potential men är otillräckligt studerade vid diastolisk svikt.