Bristande kommunikation anses vara den vanligaste bakomliggande orsaken till undvikbara skador i sjukvården. Förbättrad överrapportering borde därför kunna minska risken.

Vid 9 nordamerikanska barnsjukhus infördes ett strukturerat sätt att rapportera mellan läkare. Det nya arbetssättet innebar en noga utarbetad minnesramsa för muntliga och skriftliga överrapporteringar (Illness severity, Patient summary, Action list, Situation awareness and contigency plans and Synthesis by receiver, I-PASS). För att stödja införandet gavs formell träning i överrapportering och kommunikation. Det fanns också en plan för införande, observation, återkoppling, samt för att förändringen skulle bli bestående. Frekvensen fel i vårdprocesser samt vårdskador registrerades före och efter interventionen.

Baserat på 10740 inläggningar, varav hälften före och hälften efter införandet av det nya sättet att överrapportera, sjönk frekvensen fel i vårdprocesserna med 23 procent, från 24,5/100 inläggningar till 18,8/100. Frekvensen vårdskador sjönk med 30 procent, från 4,7/100 inläggningar till 3,3/100. Frekvensen icke-undvikbara skador påverkades som förväntat inte, men inte heller den tid överrapporteringen tog.

Författarna drar slutsatsen att det genom ett strukturerat införande av nya överrapporteringsrutiner är möjligt att höja kvaliteten på muntlig och skriftlig kommunikation, och på så vis sänka förekomsten av fel i vårdprocesser och vårdskador, utan att tid tas från annat arbete.