Högkänsliga troponinmetoder som rutin förbättrade handläggning

Autoreferat. Under de senaste 5 åren har vi sett en ökande användning av högkänsliga (hs) metoder för mätning av hjärtspecifikt troponin (cTn) hos patienter med misstänkt akut kranskärlssjukdom (AKS). Tack vare sin förbättrade känslighet möjliggör hs-cTn-metoder diagnostisering av små hjärtinfarkter som hade förblivit oupptäckta vid användning av konventionella cTn-metoder. Det råder dock oklarhet kring konsekvenserna av användning av hs-cTn-metoder som rutinprov sett i ett bredare kliniskt perspektiv. Vi har undersökt denna viktiga fråga utifrån ett stort material från det svenska hjärtinfarktregistret Swedeheart.

I studien användes data från 18 487 inläggningar på sjukhus året före införandet av hs-cTn-metoder (period 1) och från 19 223 inläggningar året därpå på samma sjukhus (period 2). Den enda hs-cTn-metod som var aktuell under period 2 var hs-cTnT-assay från Roche med 14 ng/l som beslutsgräns för hjärtinfarkt.

Andelen inlagda patienter med cTn-nivåer över respektive infarktgräns ökade med 53 procent från period 1 till period 2 samtidigt som fler patienter diagnostiserades med AKS. Andelen patienter med andra diagnoser och cTn-nivåer över infarktgränsen ökade markant (hjärtsvikt med 100 procent, andra hjärtsjukdomar med 150 procent, icke-kardiella sjukdomar med 233 procent). Enligt vår uppfattning avspeglar dessa resultat både den förbättrade känsligheten av hs-cTnT-metoden och en större sannolikhet för hjärtsjuka icke-AKS-patienter att bli inlagda om hs-cTnT visade förhöjd nivå.

Det finns farhågor att rutinmätning med hs-cTn-metoder kan fresta läkare att lägga in patienter med små cTn-stegringar som saknar prognostisk betydelse. Våra resultat indikerar snarare att motsatsen gäller. Den justerade hazardkvoten för 1-årsdödlighet var 1,34 (95 procents konfidensintervall [KI] 1,29–1,39) för hs-cTnT i period 2 och 1,21 (95 procents KI 1,17–1,24) för konventionella cTn-metoder som användes i period 1. Skillnaden mellan perioderna var signifikant och drevs av en förbättrad separation i låg- och högriskgrupper hos patienter med förhöjda cTn-nivåer.

En annan kritik mot hs-cTn-metoder är att det ökade antalet positiva resultat ökar behovet av undersökningar, primärt för att utesluta (snarare än att bekräfta) allvarliga tillstånd, och att de oftare resulterar i insättande av icke-nödvändiga (men potentiellt farliga) AKS-behandlingar. Vi noterade i vår studie ett ökat antal ekokardiografier och koronarangiografier utförda i period 2 utan att det framkom hållpunkter för en överanvändning av dessa undersökningar om man räknade in kliniska bakgrundsfaktorer. Vidare såg vi också en ändring i behandlingsmönstret mellan studieperioderna i riktning mot orsaken av cTn-stegringen, det vill säga AKS eller alternativt andra tillstånd. Noterbart är att andelen cTn-positiva patienter som skrevs hem med RAAS-blockad ökade i period 2, oavsett diagnos.

Frågan ställdes också om dessa behandlingsändringar förbättrade patienternas överlevnad. Totalt fann vi inga större skillnader i riskminskningen med utvalda behandlingar studieperioderna emellan. Dock noterades en liten men signifikant förbättring av den gynnsamma effekten av RAAS-blockad hos patienter med cTn-stegring. Detta avspeglar troligen en ökad medvetenhet om behovet av att initiera eller upptitrera RAAS-blockad om nivån av hs-cTnT indikerade myokardskada.

Sammanfattningsvis visar våra studieresultat att rutinmätning med hs-cTn-metoder förbättrar handläggningen av patienter med misstänkt AKS. Vi fann inga hållpunkter för en onödig överdiagnostik eller potentiell riskabel överbehandling av patienter med förhöjda cTn-nivåer. Utifrån detta ser vi positivt på den fortsatta kliniska implementeringen av hs-cTn-metoder i Sverige.