Egenreferat. Behandlingen med antikoagulantia vid flimmer är en balansgång mellan att förebygga ischemisk stroke och undvika blödningskomplikationer.

I en studie av effekter av warfarin och ASA hos patienter med förmaksflimmer i svensk primärvård studerades effekten på ischemisk stroke [1], blödningsstroke [2] och hjärtinfarkt [3]. Vad gäller förebyggande av ischemisk stroke studerades enbart effekten av warfarin, som ju är klart överlägset ASA. Vi studerade emellertid förekomsten av blödningsstroke i relation till behandling med warfarin, ASA och övriga trombocyt­aggregations­hämmare, vid tiden för studien framför allt klopidogrel. Behandling med icke vitamin K-beroende orala antikoagulantia (så kallade NOAK) hade inte heller kommit igång. Vi studerade även den förebyggande effekten av warfarin och ASA på hjärtinfarkt.

I studierna använde vi data från en primärvårdsdatabas i Malmö med en kohort av 12 000 patienter med förmaksflimmer. Patienterna hade diagnostiserats under åren 2001 och 2007 men var uppföljda fram till 2010. Diagnoser och förskrivningsdata från primärvårdsjournaler vad gäller hjärt–kärlsjukdomar samt diabetes och hjärt–kärlläkemedel togs fram. Från andra databaser hämtades uppgifter om utbildningsnivå, civilstånd och bostadsområde utifrån socioekonomisk nivå. Som utfallsnivå användes sjukhusinläggning för ischemisk stroke, blödningsstroke respektive hjärtinfarkt. Risken för insjuknande analyserades med Cox-regression med hazardkvot (HR) med 95 procents konfidensintervall (95KI) för kvinnor och män separat, med tid från första diagnosen av förmaksflimmer till aktuell sjukhusdiagnos till dödsfall eller slutet av 2010.

I den första statistiska modellen justerades för ålder vid första flimmerdiagnos, i den andra även för socioekonomiska data, och i den tredje även för samsjuklighet. Behandling med warfarin, ASA eller andra antitrombotiska medel definierades som per protokolls-analys om den påbörjats senast året före aktuell händelse och förskrivits under aktuellt år, eller förskrivits under minst halva uppföljningstiden utan aktuell händelse. Behandling insatt före aktuell händelse eller efter flimmerdiagnos definierades som intention-to-treat-analys. För blödningsstroke gjordes indelning efter förskrivning av enskilda antitrombotiska medel eller olika kombinationer.      

Ischemisk stroke förekom i 14,6 procent hos kvinnor och 11,1 procent hos män under en uppföljningstid i genomsnitt på 5,4 år, och HR i fullt justerad modell var både för kvinnor och män 0,25 (95KI för kvinnor 0,18–0,36 och för män 0,19–0,32). Blödningsstroke förekom i 1,2 procent hos kvinnor och 1,4 procent hos män under en uppföljningstid i genomsnitt på 5,8 år, men HR i fullt justerade modeller var inte statistiskt signifikant. Vad gäller att förebygga hjärtinfarkt var både warfarin och ASA effektiva, men warfarin statistiskt signifikant effektivare än ASA.

Vår tolkning är att patienter i primärvården är utvalda på kliniska grunder till att få respektive inte få behandling med hänsyn till riskerna.      

Slutsatsen är att vårdkvaliteten i primärvården vad gäller antikoagulantiabehandling vid stroke är god. Den goda förebyggande effekten av warfarin jämfört med ASA på hjärtinfarkt är slående. Warfarin var en gång i tiden den behandling som fanns till hands för att förebygga hjärtinfarkt, innan den antitrombotiska effekten av ASA fastslogs och ASA togs i bruk. Då ASA har sina nackdelar är det möjligt att NOAK kan tas i bruk även som förebyggande mot hjärtinfarkt, förutsatt att effekten kan visas i vetenskapliga studier.