Stöd för empirisk behandling med bensylpenicillin vid pneumoni

Egenreferat. Bland infektionssjukdomar är pneumoni den vanligaste orsaken till sjukhusvård i höginkomstländer. I Sverige rekommenderas empirisk behandling med bensylpenicillin till majoriteten av patienter med pneumoni. I många länder rekommenderas i stället bredspektrumantibiotika som cefalosporiner, fluorokinoloner eller kombinationsterapi med betalaktamer–makrolider [1]. De svenska riktlinjerna bygger på resistensmönster samt klinisk erfarenhet men det vetenskapliga stödet har hittills varit svagt, vilket möjligen bidragit till bristande följsamhet.

För att studera säkerheten i de svenska riktlinjerna genomfördes en registerbaserad kohortstudie. Skillnad i utfall jämfördes mellan immunokompetenta patienter med lindrig till måttligt svår pneumoni som fått empirisk behandling med antingen betalaktamantibiotika av smalspektrumtyp (bensylpenicillin eller fenoximetylpencillin) och av bredspektrumtyp (cefalosporiner eller piperacillin–tazobaktam) [2]. Patienter ≥ 18 år som sjukhusvårdats för pneumoni under perioden 2008–2011 med CRB-65 ≤ 2 (Fakta 1) identifierades i det nationella kvalitetsregistret för samhällsförvärvad pneumoni, som handhas av Svenska infektionsläkarföreningen. Studiens primära utfallsmått var 30-dagarsmortalitet, och sekundärt studerades 90-dagarsmortalitet, vårdtid samt behov av intensivvård. För att justera för skillnader i samsjuklighet användes benägenhetspoäng (propensity score matching), en metod för att minska urvalspåverkan.

Efter matchning återstod 1 827 patienter med CRB-65 ≤ 1 och 524 med CRB-65 = 2 i respektive behandlingsgrupp. I gruppen CRB-65 ≤ 1 var 30-dagarsmortaliteten 2,2 och 3,1 procent för dem som erhöll smalspektrum- respektive bredspektrumantibiotika, medan mortaliteten hos patienter med CRB-65 = 2 var 10,9 respektive 9,7 procent. Detta resulterade i icke-signifikanta oddskvoter på 1,41 (95 procents konfidensintervall [95KI] 0,94–2,14) samt 0,88 (95KI 0,59–1,32) för patienter med CRB-65 ≤ 1 respektive CRB-65 = 2. Inga skillnader sågs mellan grupperna avseende 90-dagarsmortalitet, medan bredspektrumgruppen hade högre frekvens av intensivvård och längre vårdtid. Mycoplasma pneumoniae samt Legionella spp var ovanliga, vilket antyder att rutinmässig täckning av atypiska agens kan vara överflödig.

Studien ger stöd åt nuvarande riktlinjer om bensylpenicillin som empirisk behandling för majoriteten av patienter med lindrig till måttligt svår pneumoni. Fynden bör utvärderas vidare i en randomiserad kontrollerad studie.