Egenreferat. Rektalcancer drabbar ca 2 000 patienter i Sverige årligen. Under de senaste decennierna har prognosen förbättrats och risken för lokalrecidiv minskat kraftigt. Strålbehandling är i dag en integrerad del av behandlingen. I Sverige är korttidsstrålning en vanlig teknik, vilket innebär att man ger större fraktioner under 5 dagar (5 × 5 Gy).
Strålbehandlingen kan dock ge upphov till biverkningar, och optimal fraktionering och tidpunkt för kirurgi efter strålbehandling är omtvistad. Det finns teoretisk anledning att tro att biverkningarna kan minskas genom att ge strålning med flera lägre doser (25 × 2 Gy) under längre tid, alternativt att vänta med kirurgi en längre tid efter strålbehandlingen. Dessa hypoteser har studerats av oss i den aktuella studien.
840 patienter från 18 svenska centra randomiserades mellan
1. korttidsstrålning (5 × 5 Gy) med direkt kirurgi inom en vecka (SRT)
2. korttidsstrålning (5 × 5 Gy) följt av kirurgi efter 4–8 veckor (SRT-delay)
3. långtidsstrålning (25 × 2 Gy) följt av kirurgi efter 4–8 veckor (LRT-delay).
Primärt utfallsmått var tid till lokalrecidiv. Sekundära utfallsmått var fjärrmetastaser, överlevnad, postoperativa komplikationer och strålningstoxicitet. Efter en medianuppföljningstid på 5,2 år var den kumulativa incidensen av lokalrecidiv 2, 3 respektive 5 procent efter SRT, SRT-delay och LRT-delay (ingen signifikans). Inga statistiskt signifikanta skillnader i fjärrmetastasfrekvens, sjukdomsfri eller total överlevnad förelåg. Akut strålningstoxicitet sågs hos mindre än 1 procent med SRT, 7 procent med SRT-delay och 5 procent med LRT-delay. Risken för postoperativa komplikationer var signifikant lägre efter SRT-delay jämfört med SRT (41 procent mot 53 procent; oddskvot 0,61; 95 procents konfidensintervall 0,45–0,83; P = 0,001).
Vår slutsats är att fördröjd kirurgi ger färre komplikationer efter kirurgi men med bibehållet onkologiskt resultat. I en framtid skulle intervallet kunna utnyttjas för optimering för patienten, eventuellt tillägg av annan onkologisk behandling samt för att identifiera patienter med mycket gott behandlingssvar där kirurgi helt kan undvikas.
Referenser
Erlandsson J, Holm T, Pettersson D, Berglund Å, Cedermark B, Johansson H, Machado M, Hjern F, Hallböök O, Syk I, Glimelius B, Martling A. Lancet Oncol. Epub 9 feb 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30086-4
Om man inte avser ge patienten någon ytterligare antitumörbehandling finns enbart fördelar med att fördröja kirurgin. Adjuvant, dvs postoperativ cytostatikabehandling minskar emellertid risken för fjärrspridning och ökar överlevnaden vid kolorektal cancer. Effekterna är entydigt visade vid koloncancer, medan det har varit svårt att påvisa motsvarande vid rektalcancer.
Rektalcancer är ovanligare, studierna därför mindre, det postoperativa förloppet oftast längre vid rektalcancer pga komplikationerna och den preoperativa behandlingen fördröjer tiden till start av adjuvant behandling med risk för att denna blir mindre effektiv. I en metaanalys av samtliga randomiserade studier vid rektalcancer där randomiseringen skett postoperativt, dvs i den grupp som är av intresse för adjuvant cytostatika minskades recidivrisken med 20–30 % (hazard kvot 0.75-0.80) om ett läkemedel gavs (en fluoropyrimidin).
Vid koloncancer minskas recidivrisken av att lägga till ytterligare ett medel, oxaliplatin, med ytterligare cirka 20 % (HR 0.78-0.82). Detta har inte adekvat studerats vid rektalcancer, även om det är troligt att effekten är jämförbar. Om operationen avsiktligt fördröjs, fördröjs starten av adjuvant cytostatika och effekten av denna avtar eller försvinner. Vid koloncancer rekommenderar det nationella vårdprogrammet att adjuvant cytostatika påbörjas inom 8 veckor efter operationen.
I den randomiserade studien gavs adjuvant cytostatika endast till 15 % av patienterna. Detta tillsammans med ett begränsat antal patienter innebär att det inte går att uttala sig om att behandlingen inte negativt påverkar överlevnaden förutsatt adjuvant cytostatika ges som rutin till högrisk grupper. Detta måste också beaktas då beslut om vilket intervall som skall användas görs i samråd med patienten.
Att ge cytostatikabehandlingen i väntan på operationen är tilltalande och har studerats i randomiserade studier, men resultat från dessa föreligger ännu inte.
