Orala antikoagulantia vid ischemisk stroke – nya data ger nya frågor

Det råder ingen tvekan om att behandling med orala antikoagulantia minskar risken för ischemisk stroke hos patienter med förmaksflimmer. Däremot saknas vetenskaplig dokumentation om optimal tidpunkt för behandlingsstart efter ischemisk stroke. En annan fråga gäller eventuella skillnader i effekt och säkerhet mellan olika antikoagulantia vid tidig behandlingsstart.

I en koreansk studie jämfördes rivaroxaban (direktverkande antikoagulantium, NOAK) med warfarin vid behandlingsstart inom 5 dagar. Totalt studerades 183 patienter med MR-verifierad ischemisk stroke vid ankomst till sjukhus. Patienter med omfattande ischemi respektive reperfusionsblödning uteslöts. Hypotesen var att rivaroxaban, i jämförelse med warfarin, skulle minska frekvensen av nya MR-fynd från 25 till 10 procent efter 4 veckor. Studien påvisade inte någon skillnad mellan grupperna: frekvensen av ny ischemi plus blödning var drygt 50 procent i båda grupperna. Såväl frekvensen av ny ischemi som av blödning var ca 30 procent. De flesta blödningarna var små och fanns i det ursprungliga infarktområdet. Ingen symtomgivande intracerebral blödning inträffade, och endast 2 fall av klinisk ischemisk stroke inträffade, en i vardera behandlingsgruppen. En signifikant skillnad påvisades för vårdtiden (4 dagar för rivaroxaban och 6 dagar för warfarin, P ≤ 0,001). Författarna drar slutsatsen att rivaroxaban och warfarin har liknande effekt och säkerhet vid insättning inom 5 dagar efter ischemisk stroke, men medger att studien har flera svagheter.

Det är överraskande att det hos en så hög andel av patienterna fanns MR-fynd tydande på ny ischemi inom 4 veckor (trots antikoagulantiabehandling), och likaså anmärkningsvärt att nästan var tredje patient hade blödningsinslag vid MR-undersökning. Författarnas slutsats om preparatens säkerhet och effektivitet vid tidig insättning efter lindrig stroke är inte väl underbyggd. Det begränsade antalet patienter ledde till obalans mellan grupperna, och tidpunkten för insättande var godtyckligt vald. Studien ger därför tyvärr heller ingen vägledning om lämpligaste tidpunkt för behandlingsstart av perorala antikoagulantia efter ischemisk stroke, där saknas fortfarande vetenskaplig evidens från prospektiva studier. Den nyligen startade svenska registerbaserade randomiserade kliniska studien TIMING är specifikt utformad för att besvara denna viktiga fråga. 3 000 patienter med förmaksflimmer och akut ischemisk stroke kommer att ingå i studien.