Egenreferat. Ateroskleros är en komplex sjukdom där LDL spelar en central roll i den kausala kedjan. Statiner, som minskar nivåerna av LDL, utgör en evidensbaserad och viktig del av den sekundärpreventiva behandlingen efter hjärtinfarkt.
I Europa rekommenderas LDL ≤ 1,8 mmol/l (eller > 50 procent reduktion vid utgångsnivå 1,8–3,5 mmol/l) för patientgruppen. Förutsättningar för långt lägre LDL-nivåer har öppnats med den potenta men dyra läkemedelsgruppen PCSK9-hämmare. Att en viss LDL-nivå kan användas som surrogatmått för prognos hos patienter som behandlats med statiner efter hjärtinfarkt saknar dock stöd i randomiserade prövningar. Likaså är värdet av andra rutinblodfettsfraktioner för bedömning av risken för en ny hjärtinfarkt eller stroke oklart hos dessa patienter.
Vi genomförde därför en registerbaserad kohortstudie på 25 643 patienter som haft en första hjärtinfarkt 2005–2013, med data från Swedeheart och Socialstyrelsen. Baserat på nivåer av rutinblodfetter (kolesterol, LDL, HDL och triglycerider) uppmätta i anslutning till återbesöket 2 månader efter hjärtinfarkten utvärderades associationen till ett kombinerat utfallsmått som inkluderade ny hjärtinfarkt, stroke eller död från endera med Cox-regressionsmodeller. Därtill värderade vi respektive blodfettfraktions prediktiva tilläggsvärde i en för patientgruppen framtagen och externvaliderad prediktionsmodell.
De allra flesta (96,9 procent) av patienterna hade hämtat ut recept på statiner. Under en medeluppföljningstid på 4,1 år från det tidiga återbesöket efter hjärtinfarkt drabbades 2 173 patienter av utfallet. Starkast association observerades för förhöjda nivåer av triglycerider, medan LDL var svagast associerat. Jämfört med den femtedel av patienterna som hade lägst LDL-nivåer sågs en svag riskökning (HR 1,17, 95 procents konfidensintervall 1,03–1,34) endast hos den femtedel som hade högst LDL-nivåer (LDL ≥ 2,67 mmol/l). Den prediktiva betydelsen av samtliga blodfettsfraktioner i relation till andra riskmarkörer var mycket svag.
Vår tolkning av resultaten är att vikten som fästs vid LDL-målvärden vid rutinåterbesök 4–14 veckor efter en hjärtinfarkt inte står i relation till klinisk betydelse vad gäller risk och prognos. För en individualiserad riskstyrd sekundärpreventiv behandling, inklusive beslut om mer intensiv LDL-sänkning, bör andra faktorer än LDL-nivå tas i beaktande.
Jag påstår att det inte är det. Det innebär att 63-åringen 1 chans på 20 (= 5 %) att de närmaste 10 åren bli den som slipper få hjärthändelsen. På motsvarande sätt är chansen för 78-åringen 8 %. Om man ser behandlingen som ett säkerhetsbälte som ska skydda för skada när kraschen kommer, så är det bara 5 resp. 8 procents chans att det fungerar.
Oavsett alla statistiskt säkerställda studier är effekten av kolesterolsänkning väldigt ineffektiv. Belysande nog har Socialstyrelsen aldrig gjort någon hälsoekonomisk analys av behandlingen. Varför har expertisen på kolesterolsänkning inte bemödat sig att invända mot dessa slutsatser – om det nu finns vägande argument.
Jag anser det i de flesta fall finns alltför svaga argument för att använda kolesterolsänkande medel i majoriteten av människor över 60 år med ordinära kolesterolnivåer, såväl vad gäller primär- som sekundärprevention.
1. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a metaanalysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet 2019;393:40715.
Typ 2 diabetes är högintressant även hos patienter med genomgången hjärtinfarkt och ingår som betydelsefull kovariat i den prediktionsmodell vi använt. En rimlig tolkning av den tydliga associationen mellan triglycerider och återinsjuknande i hjärt-kärlsjukdom som ses i vår studie är att ökade triglycerider här är en markör för gradvis ökande metabola störningar som ingår i det metabola syndromet. Genetisk epidemiologiska studier talar dock för att triglycerider, liksom LDL, även är en kausal riskfaktor för CVD (till skillnad från HDL).
Resultaten av vår studie bygger på en population statinbehandlade patienter och inga slutsatser kan därför dras om att sätta ut sådan behandling. Våra resultat talar för att om LDL-sänkande behandling utöver statiner (dvs andra evidensbaserade läkemedel som ytterligare förbättrar prognosen) ska ges till patienter med genomgången hjärtinfarkt så bör den bedömningen bygga på en samlad riskbedömning där LDL-nivån inte har avgörande betydelse. En sådan behandling bör självfallet beslutas i samråd med patienten på välgrundad information. Dom NNT som du nämner ser i sammanhanget bra ut (jmf hypertonibehandling).
