Egenreferat. De potentiellt självmordsskyddande effekterna av psykofarmaka har återkommande debatterats de senaste decennierna. Psykosdämpande läkemedel, särskilt klozapin och det stämningsstabiliserande läkemedlet litium, har visat på skydd mot fullbordade självmord. Däremot är stödet för antidepressiva läkemedels motsvarande effekt alltjämt ifrågasatt.
Genom att på individnivå jämföra tillgången till uthämtade läkemedel med rättskemiska data i den svenska befolkningen undersökte vi biokemiskt verifierade skillnader i läkemedelsföljsamhet till antidepressiva och antipsykotiska läkemedel bland individer som avlidit i självmord och icke-självförvållad död. Det är den första studien av sitt slag som fullt ut inkluderat icke suicidala kontroller.
Från Rättsmedicinalverkets databas med rättskemiska analysresultat från rutinmässig blodprovstagning vid rättsmedicinska obduktioner inhämtades data från 2006 till 2013 om fall av våldsamma självmord och icke självförvållad död. Från 23 684 individer matchades 5 294 självmordsfall avseende ålder, kön och dödsår med 9 879 kontroller. De rättstoxikologiska fynden jämfördes med tidigare förskrivningsdata från Socialstyrelsens läkemedelsregister. Läkemedelsföljsamhet bedömdes föreligga när beräknad tillgång till uthämtade läkemedel överensstämde med rättskemiska fynd av terapeutisk läkemedelskoncentration i blod.
I en logistisk regressionsanalys justerades risken för fullbordat självmord beroende av läkemedelsföljsamhet för bland annat tidigare sjukhusvård och kvoten av påbörjade och avslutade läkemedelsrecept som mått på sjukdomsgrad.
Partiell följsamhet till psykosdämpande läkemedel medförde en sjufaldigt ökad risk för fullbordat självmord jämfört med fullständig läkemedelsföljsamhet (oddskvot [OR] 6,66; 95 procents konfidensintervall [95KI] 1,1–128,0). Vid fullständigt bristande följsamhet var riskökningen tolvfaldig (OR 12,43; 95KI 2,1–238,7). Motsvarande riskmått vid antidepressiv läkemedelsbehandling var inte statistiskt signifikanta och markant lägre (OR 1,6; 95KI 0,7–3,5 respektive OR 1,5; 95KI 0,7–3,4).
Sammantaget visar studien att receptdata kan användas som kompletterande mått på sjukdomsgrad. Bristande följsamhet till psykosdämpande, men inte antidepressiva, läkemedel visades ge en statiskt signifikant ökad risk för fullbordat självmord. Fynden antyder att psykosdämpande läkemedel med fördel kan övervägas vid suicidalitet när andra behandlingsformer misslyckats.
Referenser
Albinsson har rätt. Suicidalitet är ingen sjukdom. Men vad är det då? Och varför ökar bristande följsamhet till psykosmedicin suicidrisken medan bristande följsamhet till antidepressiva inte gör det? Forsman och Mastermans studie ställer viktiga forskningsfrågor.
1.Misslyckade problemlösningar. Suicidalitet kan ur
psykiatriskt perspektiv ses som symtom på psykisk sjukdom, framför allt depression. Det är dock en teori om psykisk sjukdom och inte om suicidalitet. Vad vi behöver är en teori om suicidalitet.
Hela vårt liv är en enda tråd av små och stora problem som vi försöker lösa. Mitt förslag är att se suicidalitet som en speciell följd av misslyckade problemlösningar.
Förmågan att lösa problem är allmänmänsklig men mer eller mindre utvecklad. Det kan t ex handla om de problem som det är att ha en allvarlig psykisk sjukdom eller de som uppstår som följd av denna. Problemlösning sker vanligen under lugna men ibland under pressade förhållanden, t ex tidspress. Ibland måste problemlösningen ske i en häftig kamp mellan liv och död.
Har en person målat in sig i ett hörn, upplever outhärdliga plågor och inte ser någon utväg är det både vanligt och normalt att tänka på suicid som en lösning. Det är funktionellt med flera positiva effekter. Men inte helt riskfritt.
2.Högt energiflöde ger kaos. Problemlösning sker väsentligen i vänsterhjärnan eller med Daniel Kahnemans terminologi i system 1. Den är mycket energikrävande. Det är svårt att komma i gång, men efter ett tag flyter det oftast på. Ibland har vi till och med lyckan att komma in i flow. Men vi blir trötta, det är också allmänmänskligt. Då överskrids toleransgränsen och vi hamnar i överaktivering, hyperarousal (Ogden 2006). Enstaka ovidkommande tankar tränger sig in i medvetandet och rubbar koncentrationen. De blir allt fler och snart är kaoströskeln överskriden. Kaos leder till partiell eller total kontrollförlust. Många suicidhandlingar sker under denna form av kaotisk kontrollförlust. Låt oss kalla det psykiskt olycksfall.
3. Behandlingsmål: den bakomliggande sjukdom och den akuta suicidala episoden. Enligt studien ökar bristfällig följsamhet med antidepressiva inte suicidrisken. Antidepressiva är riktade mot den bakomliggande sjukdomen.
En viss eller total brist på följsamhet när det gäller psykosmedicinen ger däremot en förhöjning av risken på 7 respektive 12 gånger. Följsamhet har således en suicidpreventiv effekt. Hur ska vi förstå det?
En väsentlig skillnad är att antipsykotiska läkemedel har effekter både på den bakomliggande sjukdomen och på den akuta suicidala situationen. De dämpar de psykotiska symtomen men har därutöver en stark sedativ effekt, som kan dämpa kaoseffekten vid hyperarousal. Att fokus också är på den suicidala situationen är av avgörande betydelse. Detta gör att personen har lättare kan kontrollera sina suicidala tankar.
4. Suicidpreventiv konferens. Ett utsökt tillfälle till mer information om detta inträffar redan om ett par veckor. Torsdagen den 3:e oktober under den 12:e nationella konferensen om suicidprevention i Norrköping äger seminarium nr 24 rum: Snabba beslut under pressade förhållanden. Om fotboll och suicidalitet. Detta är led i ett försök att utveckla närmare relationer mellan suicidprevention och neurobiologi. Välkommen då! Jag är övertygad om att en av framtidsvägarna för suicidprevention är att bättre anknyta till modern hjärnforskning.
Referenser. Ogden P, Minton K, Pain C. Trauma and the Body. A Sensorimotor Approach to Psychotherpy. London: Norton o Co, 2006.
Siegel DJ. Pocket guide to interpersonal neurobiology. An integrative handbook of the mind. New York: W.W.Norton & Co, 2012.
