Hälften med hjärtinfarkt behöver PCSK9-hämmare enligt nya riktlinjer

Egenreferat. I augusti 2019 släppte den europeiska kardiologföreningen (ESC) nya riktlinjer för behandling av blodfetter [1]. För patienter med mycket hög kardiovaskulär risk (till exempel efter en hjärtinfarkt) rekommenderar ESC nu ett behandlingsmål för LDL-kolesterol på <1,4 mmol/l (jämfört med <1,8 mmol/l i riktlinjerna från 2016) samt ≥50 procents reduktion från det obehandlade utgångsvärdet. Om dessa mål ej uppnås med livsstilsförändringar samt högintensiva statiner har den högsta rekommendationsgraden givits till tilläggsbehandling med ezetimib och därefter en PCSK9-hämmare. Andelen patienter som kan komma att bli aktuella för utökad behandling av LDL-kolesterol, om de nya riktlinjerna implementeras, har hittills varit okänd. Vi avsåg därför att simulera en implementering av de nya rekommendationerna hos patienter med en nylig hjärtinfarkt.

Från det nationella kvalitetsregistret Swedeheart inkluderade vi 25 466 patienter som hade en hjärtinfarkt 2013–2017 [2]. Vi applicerade en simuleringsmodell med effektmått från kliniska försök för att uppskatta effekten av att följa rekommendationerna med avseende på behandling och uppnådda nivåer av LDL-kolesterol.

Våra simuleringar visade att andelen som skulle uppnå behandlingsmålet för LDL-kolesterol var 20 procent med enbart högintensiva statiner och ytterligare 29 procent med tillägg av ezetimib, medan hälften av patienterna skulle vara i behov av PCSK9-hämmare då de ej uppnått behandlingsmålet med statiner och ezetimib. Med tillägg av PCSK9-hämmare uppnådde totalt över 90 procent av patienterna behandlingsmålet.

Behandling med PCSK9-hämmare kostar i dagsläget ca 45 000 kronor/år enligt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, och en enkel beräkning baserad på incidens och effektmått från andra studier visar att det skulle kosta ca 9 miljoner kronor för att förhindra en hjärt–kärlhändelse med PCSK9-hämmare hos patienter i Swedeheart om riktlinjerna implementerades. I Sverige subventioneras dock PCSK9-hämmare för patienter med aterosklerotisk hjärt–kärlsjukdom och ett LDL-kolesterol ≥2,5 mmol/l trots behandling med statin och ezetimib. Enligt vår simulering skulle endast 4–6 procent av patienterna med hjärtinfarkt uppfylla dessa kriterier. Givet de höga kostnaderna för PCSK9-hämmare och oklarheten kring vilka behandlingsgränser som bör gälla (med avseende på både LDL-kolesterolnivåer och uppskattad kardiovaskulär risk samt förväntad nytta) belyser vår studie ett akut behov av att utvärdera kostnadseffektiviteten i de nya europeiska rekommendationerna.