Invasiv behandling av akut ST-höjningsinfarkt hos de mest sjuka äldre

Egenreferat. Akut koronarangiografi och perkutan koronarintervention förbättrar prognosen både för äldre och yngre patienter med akut hjärtinfarkt. Hög ålder exkluderar inte patienter från invasiv utredning eller behandling [1]. När äldre patienter inkluderas i randomiserade studier har de ofta betydligt mindre multisjuklighet än genomsnittet, och det kan vara svårt att överföra resultaten till sjukare äldre patienter. De mest sjuka äldre i Sverige definieras som äldre patienter som har multisjuklighet och omfattande behov av sjukvård.

I studien undersöktes de mest sjuka äldre i Sverige som var minst 70 år och registrerades i Swedeheart under perioden 2006–2013 på grund av insjuknande med ST-höjningsinfarkt (STEMI) [2]. Utfallet vid ett år studerades hos dem som var invasivt behandlade (gjorde koronarangiografi ≤ 14 dagar) och hos dem som inte var det. Det primära utfallsmåttet var död, nya akuta koronara syndrom och återinläggningar på grund av stroke eller TIA. Sekundära utfallsmått var dels alla återinläggningar, dels de som skedde på grund av blödningar, hjärtsvikt och olika delar av det primära utfallsmåttet. Gruppernas utfall jämfördes med Cox-regression som inkluderade så kallad propensity score. Data kom ifrån Swedeheart och Patientregistret.

Totalt registrerades 2 004 personer. Efter att de som avled under sjukhusvistelsen exkluderats fanns 1 089 invasivt behandlade och 570 icke invasivt behandlade. Medelålder var 79 respektive 83 år; andel kvinnor var 45 och män 55 procent. Det primära utfallsmåttet uppnåddes hos 31 procent av invasivt behandlade och 55 procent av icke invasivt behandlade med justerad hazardkvot (HR) 0,67, 95 procents konfidensintervall (95KI) 0,54–0,83. Ettårsmortaliteten var 18 procent i den invasivt behandlade gruppen och 45 procent i den icke invasivt behandlade gruppen (justerad HR 0,51, 95KI 0,39–0,65). Av alla invasivt behandlade patienter återinlades 8 procent på grund av blödningar, versus 11 procent av icke invasivt behandlade (justerad HR 0,66, 95KI 0,43–1,02). I båda grupperna var frekvensen återinläggningar 70 procent.

Studien visar att de mest sjuka äldre med STEMI har hög risk för nya ischemiska händelser efter utskrivning, för att dö och för återinläggningar. Det är högst sannolikt att det inom den icke invasivt behandlade gruppen fanns individer med absoluta kontraindikationer för invasiv behandling, såsom pågående blödningar. Vår konklusion är dock att det inte finns data som motsäger att man bör behandla även gamla och sjuka patienter med STEMI invasivt. Vi föreslår att framtidens studier fokuserar på att utveckla ett bra personcentrerat arbetssätt för att hantera multisjuklighet, identifiera de som har hög blödningsrisk och utveckling av strategier som minskar återinläggningar.