Avhandling. Bipolär sjukdom karaktäriseras av återkommande kraftiga förskjutningar i stämningsläge och aktivitetsnivå. De två huvudtyperna av bipolär sjukdom är bipolär typ 1 och typ 2. Bipolär typ 1 innebär att man har haft minst ett maniskt skov och vanligtvis en eller flera depressioner. Vid bipolär typ 2 har man förutom en eller flera depressioner minst ett tillfälle med lindrigare form av uppvarvning som kallas hypomani. Sjukdomsförloppet varierar avsevärt mellan individer. Behandlingen syftar inte bara till att lindra akuta skov utan främst till att förhindra nya skov. Nya läkemedel för bipolär sjukdom har introducerats under 2000-talet och har marknadsförts intensivt. Förutom farmaka är patientutbildning en viktig kompletterande åtgärd.
I en avhandling med fem delarbeten från Göteborgs universitet användes data från kvalitetsregistret Bipolär. Vi undersökte skillnader mellan de två viktigaste undergrupperna av bipolär sjukdom, typ 1 och typ 2. Uppdelningen är etablerad men ej oomtvistad. Vi fann tydliga fenomenologiska skillnader som inte kan förklaras av de diagnostiska kriterierna. Typ 2 hade ett annat och mer komplext sjukdomsförlopp och mer psykisk samsjuklighet. Detta stödjer validiteten av undergrupperna, och resultaten kan även utgöra diagnostiskt stöd i tidigt skede samt för planering av fortsatt behandling.
I ett andra delarbete fann vi att litiumförskrivningen minskade stadigt under perioden 2007–2013, medan lamotrigin och quetiapin ökade. Detta ligger inte i linje med internationella riktlinjer och väcker frågor om varför dessa förändringar skett. Gynnsammare biverkningsprofil kan vara en förklaring, men intensiv marknadsföring av nyare preparat kan också spela in. Kvalitetsregistret Bipolär har haft ökad litiumanvändning som ett prioriterat mål, och sedan vår studie publicerades har trenden med vikande litiumförskrivning vänt, vilket är uppmuntrande.
I det tredje delarbetet fann vi att patientutbildning minskade risken för depressiva och maniska skov samt för inneliggande vård. I de sista två delarbetena utforskade vi om kön och utbildningsnivå har betydelse för vilken vård personer med bipolär sjukdom får. Enligt hälso- och sjukvårdslagen är jämlik vård ett övergripande mål, vilket innebär att individer ska få lika vård oavsett kön, ålder, utbildningsnivå och social status. Vi fann att läkemedelsbehandling och framför allt psykoterapi var vanligare hos kvinnor. Högre utbildning hos patienten var också associerad med större sannolikhet att erhålla psykoterapi och patientutbildning. Det finns tänkbara rationella förklaringar till dessa fynd, men det går inte att utesluta omotiverade skillnader i behandlingen beroende på kön och patientens utbildningsnivå.
Har man kunnat notera olika förskrivningstrender, exempelvis lamotrigin och quetiapin hos patienter med bipolär typ 2 vs. litium hos patienter med typ 1?
Mvh
Skälet till den bristande förskrivningen av litium ligger mycket i underskattandet i sjukdomens allvar. Det finns de fortfarande som tror att de affektiva skoven ’är’ sjukdomen och känner öht inte till dess neurodegenerativa art. Trots att man på bred front är överens om att det är en kroniskt episodisk sjukdom med progredierande förlopp. (Vad är det som progredierar?) Risken att få en alzheimer diagnos innan 50 års åldern var förhöjd med 79% enl Kessing et al (2010) - om man inte erhållit litiumbehandling. Därtill var den risken fördubblad vid behandling med enbart antiepileptika. I relation till den risken står sig en 0.5% risk att om 20-40 år (vid suboptimalt skött litiumbeh) utveckla en dialyskrävande njursvikt sig rätt slätt.
Kraepelins grupp studerade (bla) neurodegenerativa sjukdomar: dementia praecox, manodepressiv sjukdom och det som idag kallas alzheimers.
De senaste 15 åren har fokus varit på den progredierande kognitiva nedsättningen hos bipolära. Endast litium har visat bromsande effekt. Ingen psykoterapi har någon positiv effekt (troligtvis pga nedsättningen i exekutiv funktion och verbalt minne), annat än de delar som handlar om kunskap om sjukdomen och beredskap. Därtill insatser för att med strategier kompensera den kognitiva funktionsnedsättningen. NB! Det rör sig inte om en intellektuell nedsättning. Ytterligare aktuell forskning berör sk cognitive reserve.
Tillråds besöka: www.isbd.org
Vi har analyserat förskrivningstrender separat för bipolär typ I och II . Litiumförskrivning minskade i bägge bipolära subtyperna (8% för typ I och 11% för typ 2). Lamotrigin ökade också i både typ I (5%) och typ II (9%) och det samma gäller quetiapin som ökade med 9% i typ I och 12% i typ II. Ökningen av lamotrigin och quetiapin skulle kunna tolkas som positiv om den kombinerades av en samtidig minskning av antidepressiva eftersom de sistnämnda är ifrågasatta vid bipolär depression. Dessvärre förskrivning av antidepressiva var oförändrad i typ II och till och med ökade något i typ I (4%).
Mvh
Alina Karanti
Referens : Karanti, A., Kardell, M., Lundberg, U., Landén, M. Changes in mood stabilizer prescription patterns. Journal of Affective Disorders, 2016 May; 195: 50-6.
Vi delar samma uppfattning att bipolär typ II är inte "bara en mildare form av typ I" utan snarare en subgrupp med mer komplex sjukdomsbild och delvis olika kliniska karaktäristiska jämfört med typ I. Våra resultat visar att individer med typ II har i större utsträckning ärftlighet för affektiv sjukdom , är yngre vid första tecken på psykisk sjukdom, lider av flera depressiva skov, har högre risk för självmordsförsök, och har i högre utsträckning samsjuklighet med ångestsyndrom, ätstörning, ADHD och personlighetssyndrom jämfört med typ I. Å andra sidan, de fungerar något bättre i socioekonomiska aspekter och har större sannolikhet att ha eget boende, egen försörjning och arbete samt högre utbildning.
Beträffande litium , är den fortfarande förstahandsbehandling vid bipolär sjukdom . Nyare studier har förstärkt litiums evidens och även visat att de teratogena och nefrotoxiska riskerna är troligen lägre än vad som har tidigare rapporterats. Man ska inte heller glömma att litium är den enda medicin som har visat en "anti-suicidal" effekt. Behandling med litium är en av kvalitetsindikatorer i Sverige när det gäller behandling av bipolär sjukdom och målet är att 70% av individer med bipolär typ I ska behandlas med litium. Data följs upp och redovisas årligen av BipoläR kvalitetsregister. Hoppfullt, de senaste data från BipoläR visar att trenden med minskning av litiumförskrivning har upphört och förskrivningen av litium ökades faktiskt under 2018.
När det gäller kognition hos individer med bipolär sjukdom är detta ett väldigt spännande område som inte är nog beforskat. Svenska studier (Sparding et al) visat att cirka 30% av individer med bipolär sjukdom har kognitiva nedsättningar inbegripande olika aspekter av minne. Kognition lär vara vår nästa utmaning i vård och behandling av personer med bipolär sjukdom!
Mvh
Alina Karanti
Referenser:
1) Karanti, A., Kardell, M., Joas, E., Runeson, B., Pålsson, E., Landén, M. Characteristics of bipolar I and II disorder: a study of 8,766 individuals. Bipolar Disorders. 2019 November 14
2) Timea Sparding, avhandling, Sahlgrenska akademin: "On cognition and personality in bipolar disorder". http://hdl.handle.net/2077/59546
Gällande diagnostyper och samsjuklighet kan tilläggas att problemet med ’typning’ är att en stor del av typ II pat kommer någon gång i livet utveckla en mani - och blir då typ I. Har de ’bytt’ sjukdom? Samt att gruppen ’typ II’ innehåller i större utsträckning falskt positiva. Gränsdragning mot andra diagnoser upplevs som svårare, vilket visar sig i den större graden av samsjuklighet. Lite som med mild contra svår depression.
Siffror gällande progressiva kognitiva nedsättningar varierar mellan 30-60%, och är minst uttalad bland typ II (internationellt). Men med ovan resonemang kan man fundera om det återspeglar graden av feldiagnostik.
En tanke, som skulle lösa en för mig långvarig logisk varnagel (att det skulle finnas något sådant som en ’kronisk episodisk sjukdom’) är att kanske bipolärsjukdom bäst skulle beskrivas som en långsamt progredierande kronisk neurodegenerativ sjukdom med affektiva episoder (vilket ju faktiskt är vanligt i neurodegenerativa sjukdomar). Den allmänna åsikten är att den är progressiv, och vad är det som ’progredierar’ om inte ’hjärnan’? Möjligen först då skulle patientgruppen få det fokus och den specialiserade och breda hjälp de faktiskt behöver. Och inte som nu, då de hänger lite i luften - tvärtemot vad både erfarenhet och vetenskap säger att de klarar.
Ref:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2580079/
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1399-5618.2009.00788.x
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/acps.13070
https://www.nature.com/articles/s41598-018-20295-3 (Bra ref lista!)
