Ökning av metadonrelaterade dödsfall bland unga

Jag har som allmänläkare stött på ett stort antal patienter som vid utskrivning från smärtklinik varit ordinerade metadon (eller andra opioider) vars förskrivning primärvården förutsatts ta över. Så såg det inte ut för 10 år sedan.

Metadon på smärtindikation är att betrakta som en specialiståtgärd och ingenting som primärvården ska förväntas ta över. Men det förutsätter förstås att det finns särskilda smärtmottagningar som har resurser att hålla i patienter som behöver långvarig opioidbehandling med just Metadon. Den specialiserade smärtvården förefaller fortsätta att nermonteras i hela landet.

Tack för bra synpunkter på vårt referat. Självklart skall inte felaktiga eller stigmatiserande termer användas. I studien som omnämns i egenreferatet används korrekta internationella benämningar på sjukdomen och dess behandlingar vid tiden för studiens genomförande. Exempelvis användes benämningen metadonprogram för att det var den historiska benämningen i den första studien vi refererar till men vi noterar att ordet fortfarande ofta används i svenskt undervisningsmaterial.

Ett huvudsyfte med studien var att beskriva metadonförgiftningar för personer under 29 eftersom denna åldersgrupp sällan får behandling med metadon. Vi har tidigare publicerat en artikel om opioidförgiftningar i alla åldersgrupper. Våra populationsbaserade studier, liksom övrig litteratur, visar tydligt att det inte är personer som får metadonbehandling som framförallt dör i metadonförgiftningar eller andra överdoser med opioider. Studien visar att tillgången på metadon i kombination med andra läkemedel som benzodiazepiner i kombination med avsaknaden av pågående beroendevård är en påtaglig riskfaktor och vi förvånades över det stora antalet potentiellt undvikbara dödsfall bland unga individer i Sverige som vi såg i studien.

Vi delar uppfattningen att användning av metadon på rekvisition gör uppföljning och forskning svårare, särskilt i kombination med avsaknad av ett rikstäckande register av patienter som får läkemedelsbehandling för opioidberoende. Då studien inleddes 2006 var metadon på recept absolut vanligast, men rekvisition har därefter ökat i vissa regioner i Sverige. I studien analyserar vi även diagnosregister och polisrapporter och i majoriteten av de metadonrelaterade dödsfallen finns inga tecken på pågående metadonbehandling.

Vid 35 dödsfall förekom både heroin och metadon. I majoriteten av fallen inträffade döden direkt efter intag vilket talar för heroin som huvudorsak till förgiftningen.

Socialstyrelsens delrapport om läckage från LARO utgick från beslagsstatistik och syftet var att analysera ursprunget av främst buprenorfintabletter. Hälften av alla beslagen föll bort eftersom de ej gick att analysera vilket gör resultaten av studien svåra att generalisera, särskilt när det gäller läckage av metadon.

Vår studie kan inte svara på varifrån metadonet som leder till dödsfall kommer, men den visar på riskerna om unga personer utanför beroendevården exponeras för detta läkemedel. Metadon är som en långverkande full opioidreceptoragonist, ett effektivt läkemedel om det används på rätt sätt, men vid felaktig exponering är det farligare än många andra opioider. Vi är därför oroade av den utveckling som nu ses i flera länder, exempelvis Frankrike (Lapeyre-Mestre 2020), med förskrivning av metadon för självmedicinering för att underlätta social distansering under Covid-19 epidemin då det kan leda till ökat läckage och dödsfall inte primärt hos de som har förskrivits läkemedlet utan hos andra som får tillgång till det.

Referens: Lapeyre-Mestre M et al. Addictovigilance contribution during COVID-19 epidemic
and lockdown in France, Therapies (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.therap.2020.06.006

Det är riktigt att redovisa mortalitet knutet till substansintag är problematiskt, i synnerhet om man endast utgår ifrån påvisad substans. Leifman påpekar i sin rapport att ändrade provtagningsrutiner på RMV påverkar antalet fall med påvisade substanser. Att förändrade provtagningsrutiner skulle ha påverkat resultaten i denna studie är dock inte troligt. Anledningen till det är att de redovisade fallen utgår ifrån den rättsmedicinska dödsfallsutredningen, och inte enbart toxikologiska resultat.
Bedömningen att ett dödsfall är orsakat av intag av en viss substans eller substanskombination vilar på en sammanvägning av omständigheterna kring dödsfallet, obduktionsfynd inklusive mikroskopisk undersökning av inre organ och den toxikologiska analysen. Uppmätta halter av substanser är inte avgörande, då individens tolerans för substansen kan variera avsevärt beroende på intagsmönster, någon som i hög grad gäller för opioider. Diagnosen död till följd av substansintag är en uteslutningsdiagnos. Om den avlidna har en potentiellt dödlig substans i blodet och om annan dödsorsak, skada eller sjukdom inte har påvisats och om omständigheterna inte talar emot substansintag som dödsorsak, är det denna möjlighet som kvarstår.
I praktiken är det mycket ovanligt att substansrelaterade dödsfall upptäcks utan primär polisiär misstanke om att dödsfallet är drogrelaterat. Omständigheterna är oftast typiska och vanligen är det känt att den avlidne hade en missbruksproblematik. Att ökningen av substansrelaterade dödsfall, t.ex. efter intag av metadon skulle bero på ändrade rutiner inom rättsmedicinen, t.ex. sänkt detektionsnivå av metadon som har hävdats är inte troligt. Om så vore fallet, skulle man ha fler fall med oklar dödsorsak innan detektionsnivån sänktes i det åldersspann som är aktuellt, vilket inte är fallet. Vidare är det mycket sällsynt att dödsfall med halter mellan den tidigare och aktuella gränsnivån har bedömts som metadonrelaterade. Halten överstiger i regel med marginal både den tidigare och den aktuella gränsnivån.
Att man kan avlida såväl hastigt som fördröjt av intag av opioder är väl känt bland rättsläkare. Ett av huvudbudskapen med denna studie var att påpeka faran med fördröjda dödsfall vid intag av metadon. Ett återkommande scenario var att den avlidne hittades död i sin säng efter flera timmars djup sömn, något som kan innebära att närvarande personer inte förstår att en livshotande förgiftning har skett.
Vi delar åsikten att man ska vara försiktig med att uttala kausala samband. I detta fall verkar syftas på det möjliga sambandet mellan svensk behandlingsstrategi och den ökade frekvensen av metadonrelaterade dödsfall bland unga under studieperioden. Vi påpekar vi att källan till metadonet sällan kan fastställas. Detta innebär att det inte kan uteslutas att ökningen av dödsfall är oberoende av vårdstrategi, men vi anser att denna möjlighet bör övervägas. Att olika intressenter tycker sig se stöd för den egna övertygelsen i valda delar av forskningsresultat och väljer att torgföra detta i massmedia är en risk man får räkna med. Just därför behövs bättre kunskap inom området, precis som Monwell påpekar. Vår förhoppning är att denna studie i någon mån kan bidra till en kunskapsutveckling som kan ligga till grund för en mer effektiv prevention av drogrelaterad död.

Tack för svar på mitt inlägg. Just vikten av att koppla denna typ av rapportering till kontextuella faktorer är som Ingemar Thiblin pekar på av hög vikt.
Just formuleringar som "svensk behandlingsstrategi" behöver problematiseras - i synnerhet då den syftar på utökning av LARO-program sedan år 2005.
Vad gäller "svensk behandlingsstrategi" bör här markeras att Socialstyrelsen genom den tvingande föreskrift som reglerade LARO under åren 2010-2016 medveten "avgränsade" målgrupp för behandlingen. Detta på högst oklara grunder.
Det innebar att många med allvarligt opioidberoende under dessa år nekades LARO, en behandling som konstaterats vid beroendetillståndet minska risken för förtida död. Avgränsningen av målgrupp realiserades genom att Socialstyrelsen ytterst förvånande på eget bevåg - utan kunskapsstöd, referenser och mot internationell diagnostisk standard - omdefinierade det diagnostiska( dåvarande) begreppet "opiatberoende" i föreskriften SOSFS 2009:27, dvs inklusionskravet till LARO.

Jag tror att många med mig skulle välkomna studier och mer kunskap som genomlyser vad som egentligen hände inom området under de år som just Fugelstad och Thiblins artikel refererar till. Det hade till exempel varit av stort intresse att veta hur många, även av de i Fugelstad och Thiblins rapportering, som sökt men nekats behandlingen eller ofrivilligt skrivits ut från LARO på grund av "avgränsning av målgrupp".
Mig veterligen finns det i dagsläget inte någon sådan kunskap vilket kan leda till felaktiga slutsatser vid rapportering av mortalitet inom området.