Tikagrelor jämfört med klopidogrel hos äldre patienter med hjärtinfarkt

Egenreferat. Vid behandling av hjärtinfarkt har nationella och europeiska riktlinjer rekommenderat att vi i kombination med aspirin använder mer potenta trombocythämmare som tikagrelor och prasugrel i stället för klopidogrel. Detta är baserat på randomiserade studier som visat att denna behandling är bättre på att förhindra ny hjärtinfarkt, stroke eller död, men med ökad risk för blödning. Följsamheten till denna rekommendation har varit hög, och över 80 procent behandlas numera med tikagrelor, medan klopidogrel är näst vanligast.

Ålder är en viktig skillnad mellan patienter i randomiserade studier och den kliniska verkligheten. Medianåldern var cirka 62 år i de randomiserade studier som låg till grund för nuvarande rekommendationer, medan medianpatienten i den kliniska vardagen är cirka 10 år äldre. Äldre individer skiljer sig från yngre, då de ofta har fler komorbiditeter, fler läkemedel och högre risk för blödningar jämfört med yngre. De är även underrepresenterade i randomiserade kliniska prövningar.

Vi valde att göra en observationell studie i det svenska kvalitetsregistret Swedeheart mellan 2010 och 2017 bland patienter 80 år och äldre för att utvärdera behandlingseffekten av de två vanligaste läkemedlen, tikagrelor och klopidogrel, efter hjärtinfarkt [1]. Vi inkluderade endast patienter utan tidigare blödningar, utan indikation för andra antikoagulantia och som blivit insatta på läkemedlet i samband med utskrivning efter en hjärtinfarkt. Efter ett år visade det sig att äldre patienter (≥80 år) som fått behandling med tikagrelor hade lägre risk för ischemiska händelser som hjärtinfarkt och stroke, men däremot högre risk för blödningar och död, än dem som hade fått klopidogrel (se Figur 1).

Som en känslighetsanalys undersökte vi även behandlingseffekten hos patienter som var <80 år, med samma urvalskriterier som för de äldre. Hos de yngre hjärtinfarktpatienterna gav tikagrelor jämfört med klopidogrel en lägre risk för hjärtinfarkt, stroke och även död, men ökad risk för blödning (Figur 1).

Denna studie visar att äldre kan behöva en mer individualiserad behandling då behandlingseffekten kan skilja sig. Eftersom dessa resultat är baserade på registerdata bör studien följas upp med randomiserade kontrollerade studier.