Egenreferat. Primär aldosteronism är den vanligaste orsaken till sekundär hypertoni. Internationellt varierar prevalensen från 4 procent hos personer med lindrig hypertoni till 20 procent hos patienter med terapiresistent hypertoni. De vanligaste orsakerna är bilateral aldosteronproducerande binjurebarkshyperplasi och unilateralt aldosteronproducerande binjurebarksadenom. Sjukdomen innebär ökad risk för kardiovaskulära komplikationer och dödlighet jämfört med individer av samma kön och ålder med essentiell hypertoni och motsvarande blodtrycksnivåer. Således är risken hos patienter med primär aldosteronism ökad med 2,5 gånger för stroke och hjärtinfarkt, 2 gånger för hjärtsvikt och 4 gånger för förmaksflimmer [1]. Samtidigt har man visat att sjukdomsspecifik behandling förbättrar hjärtfunktion och överlevnad. Det är därför av stor betydelse att identifiera patienter med primär aldosteronism.
Vi har nyligen estimerat incidensen av primär aldosteronism i Västra Götalandsregionen de senaste 30 åren [2]. I Patientregistret kunde vi identifiera 570 individer med diagnoskoden för primär aldosteronism mellan 1987 och 2016. Efter genomgång av journaler kunde vi bekräfta att 473 (83 procent) hade primär aldosteronism. Under perioden ökade incidensen successivt, från 2 personer per miljon/år mellan 1987 och 1996 till 17 personer per miljon/år mellan 2007 och 2016 (Figur 1). I takt med stigande incidens ökade även antalet unilaterala adrenalektomier för primär aldosteronism. Vid studieperiodens slut, den 31 december 2016, var prevalensen av primär aldosteronism i regionen 231 personer per miljon.
Baserat på tidigare svenska studier borde dock minst 3 500 patienter med hypertoni i Västra Götaland ha diagnosen. Våra resultat innebär därmed att primär aldosteronism fortfarande är kraftigt underdiagnostiserad. Liknande resultat har även setts i Italien och USA, där följsamhet till screening bland personer med resistent hypertoni varit undermålig.
Eftersom det går att förebygga de kardiovaskulära komplikationerna är det viktigt att alla sjukvårdsenheter som handlägger patienter med hypertoni identifierar individer med primär aldosteronism. I det nationella vårdprogrammet för binjuretumörer rekommenderas screening av personer med ökad risk för primär aldosteronism, inklusive patienter med a) blodtryck > 150/100 mm Hg, b) bristfällig blodtryckskontroll trots tre läkemedel i adekvat dos inkluderande ett diuretikum samt c) hypertoni och samtidig hypokalemi, med eller utan diuretikabehandling. Patienter med hög aldosteron–reninkvot bör utredas vidare av endokrinolog eller specialintresserad invärtesmedicinare för bekräftelse och sedan utredning av om sjukdomen är unilateral eller bilateral. Om ensidig sjukdom påvisas kan kurativ unilateral adrenalektomi erbjudas. Patienter med bilateral sjukdom ska behandlas farmakologiskt med mineralkortikoidreceptorantagonister.
Referenser
- Hundemer GL, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(1):51-9.
- Gkaniatsa E, et al. J Clin Endocrinol Metab. Epub 10 maj 2021. doi: 10.1210/clinem/dgab327.
Eftersom nuvarande riktlinjer/handläggning missar 85% av alla patienter av en relativt vanlig sjukdom krävs nog en hårdare satsning för att få till en radikal förändring.
Det borde dessutom vara busenkelt att använda journaldata för att identifiera alla som
1) haft flertalet blodtryck >150/100
2) fått hypertoni i ung ålder
3) bristfällig blodtryckskontroll enligt er text
4) hypertoni och hyperkalemi
som dessutöver ej har ett registrerat värde för renin-aldosterin-kvot - och lägga ett brev i brevlådan.
Vad hände med regionens ansvar för kvalitetsuppföljning inom vården?
Kvalitetssäkringen av den primära hypertonivården står och faller med den medicinska kompetensen hos primärvårdens verksamhetschefer.Att ta en medicinsk diskussion med ansvarig verksamhetschef utan medicinsk kompetens är dömt att misslyckas.
Varför hittar vi inte de här patienterna? Jag kan se en rad svårigheter:
-I Västra Götalandsregionens Regionala Medicinska Riktlinjer för hypertoni står det: Vid bestående blodtryck ≥160/100 mm Hg är läkemedelsbehandling av hypertoni oftast indicerad. Detta innebär ju att screening från 150/100 för aldosteronism torde innefatta runt 80% av hypertonipatienterna. Jag tycker inte det är rimligt att lägga på den enskilde läkaren i primärvården utan det kräver ett screeningprogram.
-Inför utredning krävs oftast temporär utsättning av flera läkemedel. Jag har förstått det som att tiazider måste bort men ARB kan rimligtvis grumla bilden. Det handlar alltså i många fall om att på ett kontrollerat sätt ge patienterna en alternativ behandling under de veckor som tiaziden "vaskas ur". Där behöver vi ha en vårdkedja för att kunna låta sjuksköterska hålla i mycket av dessa rutiner.
-Det finns en kunskapsbrist i primärvården när det gäller dessa patienter. Man kan fortfarande ibland se patienter med otillfredsställande kontrollerat blodtryck med fyra blodtrycksmediciner.
-Kombinationen hypertoni och hyperkalemi är mycket vanlig pga en stor förskrivning ARB och ACE-I varför detta kriterium för utredning blir besvärligt.
För att kunna sköta utredningen av misstänkt aldosteronism behövs vårdkedjor i primärvården, förbättrad utbildning men också tillgång till endokrinologer som stöd. Det går inte att lägga ansvaret för screening helt på allmänläkarna.
Som jag ser det är det stora bekymret i primärvården att vi faktiskt inte pressar ned blodtryck under målvärde. Idag dör många patienter hjärtdöden pga otillfredsställande reglerad hypertoni. Där har vi vårt viktigaste arbete att göra just nu.
