Egenreferat. I en randomiserad, dubbelblindad och placebokontrollerad multicenterstudie (Palliative-D) visas att korrigering av vitamin D-brist leder till minskat behov av opioider och minskad fatigue hos cancerpatienter i palliativ fas [1]. Studien genomfördes vid tre olika ASIH-enheter (avancerad sjukvård i hemmet) i Stockholm under 2017–2020, där sammanlagt 244 patienter deltog.
En tidigare studie av 39 ASIH-anslutna cancerpatienter hade visat att vitamin D-behandling resulterade i minskade opioddoser jämfört med en obehandlad kontrollgrupp [2]. I denna icke-randomiserade pilotstudie visades också att vitamin D-behandling minskade antibiotikaanvändning samt förbättrade livskvalitet mätt med ESAS (Edmonton symptom assessment scale).
I Palliative-D inkluderades vuxna patienter med cancer i palliativt skede som var anslutna till ASIH Stockholm södra, ASIH Stockholm norr eller Stockholms sjukhem och som hade 25-hydroxivitamin D-nivåer < 50 nmol/l vid baslinjen. Patienterna randomiserades till vitamin D 4 000 IE/dag eller placebo under 12 veckor och följdes avseende opioiddos (mätt som fentanyl µg/timme), antibiotikaanvändning, självskattad fatigue och livskvalitet.
I vitamin D-gruppen ökade inte behovet av långtidsverkande opioider över tid, till skillnad från i placebogruppen, där behovet ökade gradvis under studiens gång. Skillnaden mellan grupperna ökade med 0,56 µg fentanyl/timme per vecka, motsvarande 6,7 µg/timme lägre fentanyldos i vitamin D-gruppen än i kontrollgruppen efter 12 veckors behandling.
Även cancerrelaterad fatigue, skattad med ESAS, var signifikant lägre i vitamin D-gruppen efter 12 veckor. Däremot sågs ingen skillnad mellan grupperna avseende självskattad livskvalitet eller antibiotikaanvändning. Vitamin D-behandlingen gav inte upphov till biverkningar och tolererades väl.
Studiens huvudsakliga svaghet är det stora bortfallet, där endast 150 av 244 patienter kunde följas under 12 veckor. Bortfallet berodde framför allt på att patienterna dog av sin cancersjukdom under studiens gång.
Slutsatsen i studien är att korrigering av vitamin D-brist hos cancerpatienter i palliativt skede kan ha positiva effekter på opioidkänslig smärta och fatigue. Effekterna på både opioiddoser och fatigue är relativt små, men resultaten visar på helt nya samband mellan vitamin D-behandling och opioidberoende smärta, som behöver studeras vidare i framtiden.
Referenser
- Helde-Frankling M, et al. Cancers. Epub 23 jul 2021. doi: 10.3390/cancers13153707
- Helde-Frankling M, et al. PLoS One. 2017;12(8):e0184208.
Först något om referatet till pilotstudien som författarna skriver visat att “vitamin D-behandling resulterade i minskade opioddoser”. Som det står i efterföljande mening så var det en icke randomiserad studie. Det orsakssamband som antyds är helt enkelt inte möjligt att göra.
Apropå den nya, randomiserade, studien skriver författarna att “korrigering av vitamin D-brist leder till minskat behov av opioider och minskad fatigue”. I studien ser man dock ingen skillnad på något utfallsmått när man jämför grupperna utifrån Intention-To-Treat. Man har därför också gjort Per Protocol-analys, där små skillnader mellan grupperna påvisas.
Per Protocol är givetvis ofta nödvändigt i studier av palliativa patienter. Men med tanke på det stora bortfallet - som inte är jämnt fördelat mellan grupperna - så bör man dock tolka PP med försiktighet. Det var statistiskt signifikant större bortfall ur D-vitamingruppen mellan vissa tidpunkter i studien. Det var också högre mortalitet i D-vitamingruppen där 36 av 121 patienter hade dött efter 12 v, jämfört med 24 av 123 i placebogruppen. Skillnaden är snubblande nära att vara statistisk signifikant (p=0.09), trots att studien ej var designad med mortalitet som någon endpoint.
Det görs förvisso diskussioner om opioid-doserna i den grupp som föll bort i studiens supplementary material - “Of those who were excluded and were taking opioids at baseline, the placebo group had higher opioid doses (median 50 µg/h (IQR 12 -75), mean 62.4) than the Vitamin D group (median 25 µg/h (IQR 18.5–50, mean: 47.1). This would suggest that the results of the primary analysis were not due to the greater proportion of lost to follow-up in the treatment group, as there is no indication that persons who were lost to follow-up in that group had higher initial values.”
Trots detta tycker jag att studiens resultat både borde beskrivas i försiktigare ordalag. Avsaknaden av skillnad mellan grupperna utifrån ITT och skillnaderna i bortfall mellan grupperna borde nämnts i egenreferatet.
