Egenreferat. Colon irritabile (irritable bowel syndrome, IBS) är ett vanligt och komplicerat tillstånd som karaktäriseras av magsmärtor och avvikande avföringsvanor. Det saknas ännu en djupare förståelse för dess etiologi, men en fungerande behandlingsstrategi för många är att anpassa kosten.
De två vanligaste kostförändringarna som görs efter diagnos är att övergå till en glutenfri kost och kost med lågt innehåll av FODMAP (fermenterbara oligosackarider, disackarider, monosackarider och polyoler). Effekten av en glutenfri kost är omdiskuterad, då resultat från studier inte är samstämmiga. Studier som utvärderat effekten av FODMAP bygger på eliminering av FODMAP ur kosten, med tydlig reduktion av IBS-symtom som följd. En kost med lågt innehåll av FODMAP har blivit ett vedertaget behandlingsalternativ vid IBS. Trots detta anses en kost med lågt innehåll av FODMAP ha svag evidens på grund av att rapporterade studier har inkluderat få deltagare och inte varit dubbelblindade [1].
Vi har nyligen genomfört en stor studie [2], i ett samarbete mellan Uppsala universitet och Chalmers tekniska högskola, där 110 personer med IBS exponerats för veckolånga provokationer med vardera höga doser av FODMAP, gluten och placebo. Studiedesignen var en randomiserad, placebokontrollerad, dubbelblindad trevägsöverkorsningsstudie. Resultaten visade att FODMAP orsakade en lindrig ökning av IBS-symtom i förhållande till placebo (240 poäng i frågeformuläret IBS-SSS; 95 procents konfidensintervall [95KI] 222–257 poäng vs 198 poäng; 95KI 180–215 poäng; P = 0,00056), medan det inte var någon skillnad mellan gluten och placebo (208 poäng; 95KI 190–226 poäng; P = 1,0). Den vedertagna tolkningen av frågeformuläret IBS-SSS är att en förändring på 50 poäng krävs för en kliniskt signifikant skillnad, vilket inte uppnåddes i studien, vare sig med FODMAP eller gluten.
Detta är den första dubbelblindade studien där flera FODMAP använts för provokation. Studien visar på en väsentligt svagare effekt på IBS-symtom i jämförelse med tidigare rapporterade studier där FODMAP uteslutits ur kosten.
Ett problem med studier som utesluter specifika livsmedel och därefter utvärderar effekten är att de riskerar att blanda ihop effekten av interventionen och en placeboeffekt, eftersom det är möjligt att subjektiva förväntanseffekter påverkar resultatet. Det är väl känt att placeboeffekten av att delta i en studie är betydande och dessutom att det finns en psykologisk faktor i IBS. På grund av detta är det av yttersta vikt med dubbelblindning. Resultaten från vår studie ger tydligt stöd för detta, då effekten av FODMAP på IBS-symtom är betydligt lägre än vad som tidigare visats. Resultaten från vår studie tyder dessutom på att gluten inte har någon effekt på IBS.
Referenser
- Dionne J, et al. Am J Gastroenterol. 2018;113(9):1290-300.
- Nordin E, et al. Am J Clin Nutr. Epub 7 okt 2021. doi: 10.1093/ajcn/nqab337.
Mer intressant än medianförbättringen är nog ändå hur många som blir signifikant förbättrade. (Det kommer ju alltid finnas non responders.) I originalartikeln berör ni det i figur 3, från vilken kan utläsas att 46 % i FODMAPS- och 35 % i placebogruppen nådde en signifikant försämring (IBS-SSS>50 p), d v s number needed to harm (NNH) = 11 (95 % CI 2--20). (Vi får väl anta att det fungerar även åt andra hållet, d v s att eliminationsbehandling ger ett motsvarande NNT.)
Som ni själva skriver: "Future investigations should evaluate the magnitude and causes of differential responses among individuals and how such responses can be predicted".
Rimligt vore väl att detta -- blindad provokation -- småningom införs i klinisk praxis hos de patienter som kan bli föremål för sådan behandling. Det är ju en ganska besvärlig kosthållning, så viktigt, förstås, att den bara ges de som verkligen har nytta av den.
Det har tidigare diskuterats att provokationstest (ref Hellström PM, Benno P. The Rome IV: Irritable bowel syndrome - A functional disorder. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2019;40-41:101634.) kan vara ett sätt att mer specifikt verifiera diagnosen IBS. Vi har i vår studie använt oss av en provokationsmåltid med stort innehåll av såväl gluten som FODMAP. Vi ser det som en möjlighet att på klinik använda provokation för att hitta de sant gluten- och FODMAP-känsliga patienter som alltid ställer frågan ”beror det på vad jag äter?”. I vår studie fortsätter vi undersöka om det med hjälp av tarmfloran och metabolomet är möjligt att predicera utfallet från kostinterventionerna, vid positiva fynd kan vi använda objektiva markörer för kostintolerans. Resultat från dessa analyser presenteras framöver.
