Egenreferat. En ny studie visar att långtidsöverlevnaden hos patienter med genomgången hjärtinfarkt är lägre vid låga blodnivåer av LDL-kolesterol och totalkolesterol. För ålders- och könsmatchade kontroller fann vi ingen signifikant relation mellan överlevnad och kolesterolnivåer. Studien stärker således evidensen för en kolesterolparadox vid akut hjärtinfarkt.
Blodkolesterol analyseras ofta rutinmässigt hos patienter med akut hjärtinfarkt. Vi jämförde kolesterolnivåer och överlevnad hos konsekutiva patienter med akut hjärtinfarkt som kom till hjärtkliniken vid Västmanlands sjukhus Västerås med fynden från matchade kontroller från patienternas upptagningsområde. Totalt inkluderades 1 015 patienter, högst 80 år gamla, under perioden november 2005 till maj 2010. Vår studie består av 737 (519 män och 218 kvinnor) patient–kontrollpar med en medianuppföljning på drygt 8 år. Det inträffade 199 dödsfall (3,4 dödsfall per 100 personår) bland patienterna och 84 dödsfall (1,4 dödsfall per 100 personår) bland kontrollerna, P < 0,001.
Cox-regressionsanalyser justerade för ålder, kön, diabetes, hypertoni och angina pectoris visade att låga LDL-kolesterolnivåer var relaterade till signifikant sämre långtidsöverlevnad hos hjärtinfarktpatienterna. För kontrollerna fann vi ingen signifikant relation. Liknande resultat erhölls för totalkolesterol.
Figur 1 visar LDL-kolesterolnivåns betydelse för långtidsöverlevnaden hos infarktpatienter respektive kontroller. Patienternas mortalitet avtog monotont med högre kvartil, medan kontrollernas avtog på samma sätt för att sedan öka i den översta kvartilen.
Nuvarande europeiska riktlinjer för vård av hjärtinfarktpatienter [2] rekommenderar högintensiv behandling med statin oberoende av LDL-kolesterol- och totalkolesterolnivåer. Som riktvärde för statinbehandlingen rekommenderas LDL-kolesterol <1,8 mmol/l eller minst 50 procents minskning av LDL-kolesterol om nivån vid intagningen är i intervallet 1,8–3,5 mmol/l. Vår studie visar att låga LDL-kolesterol- och totalkolesterolnivåer predicerar sämre överlevnad hos infarktpatienter, troligen på grund av omvänd kausalitet orsakad av den akuta infarkten per se. Andra skäl kan vara att låga LDL-kolesterol- och totalkolesterolvärden indikerar skörhet eller annan allvarlig sjukdom. Detta försvårar bedömningen av riktvärden för LDL-kolesterolnivåer vid statinbehandling av akuta infarktpatienter, eftersom låga nivåer i den akuta fasen kan peka på en patientpopulation i behov av särskild uppmärksamhet på grund av skörhet eller annan allvarlig sjukdom. Ytterligare forskning inom detta kliniskt viktiga fält behövs.
Referenser
- Nilsson G, Leppert J, Öhrvik J. BMJ Open. 2022;12(7):e057562.
- Ibanez B, et al; ESC Scientific Document Group. Eur Heart J. 2018;39(2):119-77.
Det är en allmän uppfattning att högt kolesterol är en viktig orsak till kardiovaskulär sjukdom. I BMJ Open har Nilsson, Leppert och Ohrvik nyligen visat att det finns en paradox [1]. Både totalkolesterol och LDL-kolesterol är lägre än normalt hos patienter med akut hjärtinfarkt och patienter med låga värden levar kortare än patienter med höga värden. Författarna pekar dessutom på flera tidigare studier som har funnit det samma. I en av dessa fanns en annan paradox. Här beslöt författarna att minska infarktpatienternas kolesterol ännu mera, men tre år senare visade det sig att den totala dödligheten var signifikant högre bland de vars kolesterol var lägst [2].
De flesta förklaringar till kolesterolparadoxen är att det rör sig om ett omvänt orsakssamband; att patienterna även haft en annan dödlig sjukdom som sänkt deras kolesterol. Det finns emellertid andra paradox. Minst 50 kohortstudier av mer än sex miljoner patienter och friska människor har visat att de som har högt LDL-kolesterol (LDL-C) lever lika länge eller längre än de vars LDL-C är normalt eller lågt [3-6]. Enstaka studier som huvudsakligen inkluderade unga och medelålders individer har funnit att högt LDL-C är en riskfaktor för totaldödlighet [4,5]; ingen har funnit att högt LDL-C förkortar livet hos äldre människor. Förklaringen är troligen den att mental stress kan orsaka hjärtinfarkt [7], och mental stress förekommer förmodligen oftare hos unga och medelåldriga än hos pensionärer. Då mental stress även höjer kolesterolet rejält [8,9] har det höga kolesterolet betraktats som orsaken till den högre dödligheten.
Förklaringen till att högt kolesterol kan vara nyttigt är förmodligen att LDL deltar i immunförsvaret genom att klistra sig till och inaktivera de flesta mikroorganismer och deras toxiska produkter; ett faktum som har demonstrerats genom åren av mer än ett dussin forskargrupper [10,11]. Det finns dessutom många andra studier som visat att högt kolesterol knappast kan vara den viktigaste orsaken till åderförkalkning och kardiovaskulär sjukdom. Människor med lågt kolesterol blir till exempel lika åderförkalkade som människor med högt kolesterol, och inget kolesterolsänkande experiment har visat ett samband mellan graden av kolesterolsänkningen och den kliniska nyttan [12].
1. Nilsson G, Leppert J, Öhrvik J. Enigma of the cholesterol paradox in acute myocardial infarction: lessons from an 8-year follow-up of all-cause mortality in an age-matched and sex-matched case–control study with controls from the patients’ recruitment area BMJ Open. 2022;12(7):e057562.
2. Al-Mallah MH, Hatahet H, Cavalcante JL, et al. Low admission LDL cholesterol is associated with increased 3-year all-cause mortality in patients with non-ST segment elevation myocardial infarction. Cardiol J. 2009;16(3):227–33.
3. Ravnskov U, Diamond DM, Hama R, et al. Lack of an association or an inverse association between low-density-lipoprotein cholesterol and mortality in the elderly: a systematic review. BMJ Open. 2016;6(6):e010401
4. Ravnskov U, de Lorgeril M, Diamond DM, et al. The LDL paradox: Higher LDL-cholesterol is associated with greater longevity. Ann Epidemiol Public Health. 2020;3(1):1040–7.
5. Georgoulis M, Chrysohoou C, Georgousopoulou E, et al. Long‑term prognostic value of LDL‑C, HDL‑C, lp(a) and TG levels on cardiovascular disease incidence, by body weight status, dietary habits and lipid‑lowering treatment: the ATTICA epidemiological cohort study (2002–2012). Lipids Health Dis. 2022;21(1):141-54.
6. Rozanski A, Han D, Blaha MJ, et al. Association between hypercholesterolemia and mortality risk among patients referred for cardiac imaging test: Evidence of a “cholesterol paradox?” Progr Cardiovasc Dis 2022;74:60-9.
7. Levin GN. Psychological stress and heart disease: fact or folklore? Am J Med. 2022;135(6):688-96.
8. Dimsdale JE, Herd A. Variability of plasma lipids in response to emotional arousal. Psychosom Med. 1982;44(5):413–30.
9. Rosenman RH. Relationships of neurogenic and psychological factors to the regulation and variability of serum lipids. Stress Med. 1993;9(3):133–40.
10. Ravnskov U, McCully KS. Vulnerable plaque formation from obstruction of vasa vasorum by homocysteinylated and oxidized lipoprotein aggregates complexed with microbial remnants and LDL autoantibodies. Ann Clin Lab Sci. 2009;39(1):3-16.
11. Ravnskov U, McCully KS. Infections may be causal in the pathogenesis of atherosclerosis. Am J Med Sci. 2012;344(5):391–4.
12. Ravnskov U, de Lorgeril M, Diamond DM, et al. LDL-C does not cause cardiovascular disease: a comprehensive review of the current literature. Exp Rev Clin Pharm. 2018;11(10):959-70.
