Ischias orsakas i 85–90 procent av fallen av en lumbal diskherniering som leder till kompression av eller inflammation i nerven. Det har saknats tydlig evidens som stödjer kirurgiska ingrepp, där det vanligaste är öppen diskektomi. I den brittiska tidskriften BMJ publicerades nyligen en systematisk översikt och metaanalys i vilken forskarna har undersökt effekten av kirurgisk och icke-kirurgisk behandling vid ischias.
Metaaanalysen inkluderade randomiserade kontrollerade studier som jämfört något kirurgiskt ingrepp med icke-kirurgisk behandling, epidurala steroidinjektioner, placebo eller skenoperation hos patienter med ischias orsakad av radiologiskt verifierad lumbal diskherniering. Patienterna inkluderades oberoende av durationen av deras ischiasbesvär. Skalor för smärta och funktionsnedsättning översattes till en skala från 0 (ingen) till 100 (värsta tänkbara smärta eller funktionsnedsättning). 12 av de inkluderade studierna, med totalt 1 711 deltagare, undersökte specifikt hur effektivt det var med öppen diskektomi jämfört med icke-kirurgisk behandling eller epidurala steroidinjektioner.
Resultaten indikerade att öppen diskektomi minskade smärtor i benen mer effektivt än icke-kirurgisk behandling. Efter ≤6 veckor var medelvärdesskillnaden –12,1 (95 procents konfidensintervall [95KI] –23,6 till –0,5), och vid mättillfället efter >6 veckor till ≤3 månader var medelvärdesskillnaden –11,7 (95Kl –18,6 till –4,7). Vid de senare uppföljningarna var dock skillnaderna obetydliga. Avseende funktionell nedsättning var skillnaderna mellan behandlingsvalen försumbara. Forskarna fann också att risken för allvarliga händelser var liknande mellan dem som fått en öppen diskektomi respektive icke-kirurgisk behandling (relativ risk [RR] 1,34; 95Kl 0,91–1,98).
En diskektomi innebar en något högre risk för allvarliga händelser jämfört med epidurala steroidinjektioner (RR 1,76; 95Kl 1,03–3,02). Forskarna drar slutsatsen att det är mycket låg till låg sannolikhet att öppen diskektomi är att föredra framför icke-kirurgisk behandling eller epidurala steroidinjektioner för att minska smärtor och funktionsnedsättning. Slutligen kan en öppen diskektomi vara ett alternativ för patienter med ischias som har stort behov av snabb smärtlindring om läkare bedömer att fördelarna överväger riskerna och kostnaderna som är kopplade till ingreppet.
Referenser
Liu C, et al. BMJ. 2023;381:e070730.
DIAGNOSEN används väl enbart vid smärtor som nästan alltid strålar ut i ett eller flera tydligt definierade dermatom, medan smärtor i ett eller båda benen i 10 -15 procent eller fler i ett annat fall är betingat av cirkulationsstörning, trauma, artros, artrit eller något annat.
VENTILATION eller genomlysning behövs för att minska risken bestående men hos en patient med ett diskbråck orsakande nervrotskador med exempelvis smärta, rubbad-nedsatt känsel, muskelförtvining urininkontinens och/eller bilaterala symptom. Det är relativt sällan, men dock nedslående, när man konsulteras av en patient som löper eller redan utsatts för en sådan komplikation. I så fall ett beklagligt medicinskt misslyckande. Extirpation av diskbråck kan på olika sätt jämföras med operation av appendicit, vad gäller smärtlinding postop mobilisering och komplikationsrisk.
FRÅGAN är exempelvis om ett placebofall får undergå operation, eller ens skenoperation, för att sedan ingå som referens.
BEDÖMING av operationsindikationen kräver tillgång till en lång skala av indikatiorer och kontraindikationer, där smärtan kan tala både för och emot. Av en analys måste framgå vilka kriterier som används, för respektive behandling och resultat. Vid operation för diskbråck är det väsentliga extirpationen av diskbråcket, medan värdet av samtidig diskektomi kanske behöver utredas för sig.
Det vore intressant att ta del av urvalskriterierna för operation respektive "konservativ behandling" - som min chef salig professor Lennart Hult någon gång uttrycke sig.
FARAN ÄR att den refererade metaanalysen får för stor betydelse, när du ska föreslå en patient optimal behandling mot diskbråck med eller utan ischias.
