Flera länder, inklusive Sverige [1], rekommenderar att män som har sex med män (MSM) som får förebyggande behandling mot hiv (preexponeringsprofylax) testar sig för klamydia och gonorré från ändtarm, svalg och urin var tredje månad (3×3-screening). Rekommendationen – som potentiellt kan medföra signifikanta kostnader i sjukvårdsbudgeten – är baserad på matematisk modellering och har inte utvärderats i rigorösa kliniska prövningar. Gonoscreen är den första studien som undersökt effekten av screening av MSM på preexponeringsprofylax [2].
Gonoscreen genomfördes i Belgien år 2020–2021. 1 014 patienter randomiserades till screening eller ingen screening (kontroll) för klamydia och gonorré. Patienter i screeninggruppen provtogs enligt 3×3-screeningprinciperna och behandlades vid positiva provsvar. Patienter i kontrollgruppen provtogs också, men informerades endast om provsvaren vid eventuella symtom och behandlades således inte vid enbart positiva provsvar. Båda grupperna utvärderades avseende för symtom vid varje besök, och vid symtom mellan besöken fick de söka vård, provtas och eventuellt behandlas. Infektionsincidensen, andelen symtomgivande infektioner och den kumulativa antibiotikaanvändningen jämfördes mellan grupperna under 1 år.
357 patienter i 3×3-screening vs 344 i kontrollgruppen fullföljde 1 år i studien. Signifikant fler infektioner diagnostiserades i kontrollgruppen (incidenskvot 1,318; 95 procents konfidensintervall 1,068–1,627). Skillnaden drevs dock uteslutande av klamydiainfektioner (både symtomgivande och symtomfria). När man antog att 2 på varandra följande positiva prov hos patienter i kontrollgruppen utgjordes av en persisterande infektion, snarare än 2 olika infektioner, blev skillnaden i klamydiaincidensen likaså icke-signifikant. Konfidensintervallen var dock inte tillräckligt snäva för att bekräfta »non-inferiority« av att inte screena. Patienter i kontrollgruppen konsumerade drygt 40 procent mindre doxycyklin och ceftriaxon.
Intensiv screening av klamydia- och gonorréincidensen gjorde begränsad nytta och resulterade i högre antibiotikakonsumtion. 11 respektive 26 män behövde screenas under 1 års tid för att förhindra en asymtomatisk respektive en symtomgivande klamydiainfektion. 2,34 doxycyklinkurer behöver förskrivas för att förhindra en symtomgivande infektion. Inga komplikationer sågs i studien. Huruvida detta, och den potentiella nyttan av att minska klamydia-/gonorréförekomsten i den aktuella patientgruppen, står i proportion till kostnaderna för screening och effekten på antibiotikaförskrivningen kan debatteras.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Jaran Eriksen har varit delaktig i expertgruppen vid revision av »Hiv preexpositionsprofylax (PrEP) – Rekommendation om praktisk handläggning 2023«.
Referenser
- Referensgruppen för antiviral terapi (RAV). Hiv preexpositionsprofylax (PrEP) – Rekommendation om praktisk handläggning 2023. https://www.sls.se/rav/rekommendationer/hiv/preexpositionsprofylax2023/
- Vanbaelen T, et al. Lancet HIV. 2024;11(4):e233-44.
Tack för en god översikt över ett område där
ny forskning kan göra viktig skillnad för folkhälsan.
Jag har en reflektion jag gärna vill höra era tankar om. Som jag förstår er har studien inte designats för att utvärdera screeningens effekt på gruppnivå, och missar därmed en central del av screeningens potentiella nytta—att förhindra vidare spridning av könssjukdomar. För en korrekt utvärdering skulle det krävas att både screeninggruppen och kontrollgruppen endast har sexuell kontakt inom sina egna grupper. Detta skulle visa om screening faktiskt minskar smittspridningen till andra i gruppen, då de som screenas upptäcks och behandlas tidigare.
Om ni anser att detta resonemang håller, skulle det kunna innebära att vår tolkning av studiens resultat är att screening inte nödvändigtvis skyddar den individ som screenas direkt, men att den potentiellt kan bidra till att minska vidare spridning—en frågeställning som fortfarande är öppen för vidare forskning. Jag ser fram emot att höra era tankar om detta!
Vänliga hälsningar,
Studiens design har gruppfokus snarare än samhällsfokus vad gäller screeningens nytta, varvid samhällsnyttan potentiellt inte blir lika stor om studieresultaten extrapoleras till samhället i stort. Sista ordet avseende samhällsnyttan är definitivt inte sagt. Möjligtvis hade man kunnat få ett mera definitivt svar med en cluster randomisation design som i Hocking et al (1) där opportunistisk screening studerades bland unga i Australien (denna studie kunde förvisso inte heller visa övertygande vinst med screening och ingen effekt på incidens - dock var lågt deltagande en svaghet i denna studie).
Däremot får vi i Vanbaelens studie en viktig pusselbit även vad gäller samhällsnyttan. Studien är randomiserad och man kan anta att patienter från de olika studiearmarna har sex i lika hög utsträckning med personer från motsatta armen så väl som med de som står på PrEP via andra centra som inte deltar i studien - och därmed screenas enligt praxis - och med individer som inte står på PrEP och potentiellt inte screenas alls. Jämfört med en kontrollerad studie utan blandning mellan kontroll- och interventionsgrupp, reflekterar denna studien verkligheten bättre. Därmed får vi ändå ett visst svar vad gäller samhällsnyttan av en riktad screening av en riskgrupp. Om inte interventionen adekvat reducerar STI-incidensen hos de screenade påverkar den troligen inte heller incidensen hos de icke-screenade. Kortfattat är det screening inom PrEP-program som studeras, och inte screening i stort.
Förutom detta är det mycket som fortfarande inte är kartlagt vad gäller STI. Vi vet nu att symtomfria STI läker ut mycket snabbare och i högre utsträckning än tidigare känt (2-4) men kunskapen är begränsad om hur asymtomatiska STI smittar. Möjligtvis smittar asymtomatiska infektioner i mindre grad än symptomatiska och kanske bara i början av infektionen (5) vilket gör att det inte är orimligt att samhällsnyttan av screening kan ändå vara begränsad, eller i alla fall inte motivera kostnaderna.
Mer kunskap behövs, så klart, men även agerande på existerande kunskap. I Belgien minskar man sedan hösten 2023 på STI-screeningen inom PrEP-program baserat på resultaten av denna studie. Hälften av regionerna tar bort screening helt (dvs de provtar bara vid symptom) och hälften fortsätter som vanligt (personlig kommunikation Chris Kenyon). Detta upplägg är sannolikt beslutat för att möjliggöra fortsatt monitorering, jämförelse och forskning baserat på interventionen. Förhoppningsvis kommer Belgiens erfarenheter bidra med mera definitiv kunskap kring frågan.
Hälsningar,
Yauheni Luksha leg läk, Venhälsan SöS
Jaran Eriksen spec läk, Venhälsan SöS
Finn Filén spec läk, Venhälsan SöS
Hocking, J. S., et al. (2018). Population effectiveness of opportunistic chlamydia testing in primary care in Australia: a cluster-randomised controlled trial. The Lancet, 392(10156), 1413-1422.
Khosropour, C., et al (2022). Incidence and duration of pharyngeal chlamydia among a cohort of men who have sex with men. Clinical Infectious Diseases, 75(5), 875-881.
Barbee, L. A., et al. (2021). The duration of pharyngeal gonorrhea: a natural history study. Clinical Infectious Diseases, 73(4), 575-582.
Barbee, L. A., et al (2022). The natural history of rectal gonococcal and chlamydial infections: the ExGen study. Clinical Infectious Diseases, 74(9), 1549-1556.
Kenyon, C. (2019). Toward a set of criteria to decide which STIs to screen for in PrEP cohorts. Frontiers in Public Health, 7, 455895.
