Egenreferat. Tidigare internationell forskning tyder på att i genomsnitt nästan 30 procent av samtliga patienter inom barn- och ungdomspsykiatrisk heldygnsvård blir föremål för tvångsåtgärder (till exempel avskiljning, fasthållning eller fastspänning) [1]. Samtidigt vill samhället generellt, liksom vårdprofessionen, att sådana åtgärder ska minska, särskilt för barn och unga.
I en nyligen publicerad systematisk översikt undersökte vi förekomst av och riskfaktorer för tvångsåtgärder inom barn- och ungdomspsykiatrisk heldygnsvård [2]. 6 475 artiklar publicerade från 2010 till januari 2024 identifierades, och totalt 30 originalstudier av minst medelgod kvalitet inkluderades (med totalt 39 027 patienter/heldygnsvårdepisoder). På grund av inkonsekvent rapportering och hög heterogenitet gjordes enligt Cochranes principer en narrativ syntes i stället för en metaanalys.
Medianprevalens för någon tvångsåtgärd var 18 procent (kvartilavstånd [IQR] 13–21), för någon fasthållning och/eller fastspänning 28 procent (IQR 21–29) och för avskiljning 6 procent (IQR 3–11). Dock varierade prevalens och incidens kraftigt: högst användning rapporterades i studier med ätstörningspatienter, och en dansk studie hade 13 gånger högre förekomst än medianvärdet för samtliga studier. Pojkar, yngre barn eller personer med icke-vit etnicitet samt de med bipolär sjukdom eller autism verkade ha förhöjd risk att utsättas för tvångsåtgärder. Det fanns även en koppling mellan längre vårdtid och upprepade inläggningar och tvångsåtgärder. På grund av motsägelsefull rapportering och brister i samstämmighet kunde ingen specifik riskfaktor säkert identifieras. Sällan rapporterades hur vårdrelaterade faktorer var associerade med tvångsåtgärdsanvändning, och mycket få studier beskrev användning av och riskfaktorer för sondmatning med tvång samt tvångsmedicinering.
På grund av den höggradigt varierande förekomsten och oklara riskfaktorbilden drar vi slutsatsen att användning av tvångsåtgärder inte enbart kan förklaras av patienters individuella problematik. Mer forskning kring vårdrelaterade faktorer och personal behövs för att kunna förstå och i framtiden reducera förekomsten av tvångsåtgärder.
Referenser
- De Hert M, et al. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2011;20(5):221-30.
- Moell A, et al. Lancet Psychiatry. Epub 6 aug 2024. doi: 10.1016/S2215-0366(24)00204-9.
Det är anmärkningsvärd att prevalensen för tvångsåtgärder inom BUP är 18 %.
För mig som icke-psykiater är det en hög siffra när man tänker på att det krävs ändå mycket innan detta ska användas.
En tvångsåtgärd ska finnas för att skydda patienten och omgivningen men det kommer alltid vara en åtgärd som tar bort patientens autonomi och värdighet just i stunden åtgärden används.
Jag tror det borde finnas tydligare kriterier när tvångsåtgärder ska användas inom BUP och att man sedan borde hämta in personalens och patientens synpunkter efter varje händelse.
Att höra deras synpunkter gällande hur man bedömde behovet och utfall av åtgärden och patientens upplevelse kan hjälpa att kartlägga förbättringsområden.
Det som också är anmärkningsvärd är att det enligt studier tyder på att pojkar, icke-vita patienter, yngre barn och barn med bipolär sjkd oftare utsatts för tvångsåtgärd.
Det vore intressant och viktig att veta bakgrunden till det eftersom om situationerna som ledde till tvångsåtgärden inte skiljde sig så mycket från övriga patientpopulationen kan det bara innebär en sak.
Att vi gör skillnad på barn och barn. Och det ska inte hända.
En anledning kan ju vara att ovanstående patienterna inte kan verbalisera sin frustration, sina behov och sina problem på samma sätt som övriga patienter.
Men då måste vi som personal bli mer lyhörd för det och lära oss att kommunicera och förmedla på rätt sätt.
Att minska tvångsåtgärder inom psykiatrin och beroendevården som helhet och inom BUP-verksamheten i synnerhet borde vara en (bland många) av våra politikernas högsta prioritet.
Jag hoppas att politikerna läser internationell forskning och sedan ser till vården får tillräcklig resurser och stöd för att kunna utvecklas och förbättras långfristig.
Tänker att det är viktigt att ha i åtanke att det är ganska komplicerad fråga, både inom vuxenpsykiatrin och inom BUP.
De barn som vårdas inneliggande på BUP har ofta mycket stora svårigheter och kan ha en komplex bild med mycket samsjuklighet. En av anledningarna till att de vårdas inneliggande kan ju vara allvarlig suicidalitet och svår självskada och om de fortsätter med det beteendet på avdelningen kan personalen behöva gripa in för att hindra att de allvarligt skadar sig. En annan grupp som kan behöva tvångsåtgärder är patienter med svår ätstörning som är i akut svält och riskerar dö om de inte får i sig näring. Så tvångsåtgärder kommer nog fortsätta behöva användas, det är också i linje med vad personer med egen erfarenhet framfört, senast i förarbetet till den nya lagstiftningen kring tvångsåtgärder för barn som kom 2020. Frågan handlar nog snarare om vilka tvångsåtgärder som skulle minskas.
Angående tydligare kriterier så har Sverige faktiskt mycket tydligare kriterier för när olika tvångsåtgärder får användas än i många andra länder. Vi har också lagkrav på uppföljningssamtal efter tvångsåtgärder så det görs faktiskt redan i Sverige. Även om man intuitivt kan tänka att förändrade regler skulle påverka tvångsåtgärdsanvändningen, så fann vi i en annan studie vi gjort om lagförändringen 2020 att striktare lagstiftning inte ändrade arbetssättet till mindre tvångsåtgärdsanvändning (https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12888-024-05553-1).
Jag vet inte riktigt om jag förstår vad du menar kring att barn behandlas olika. Precis som inom andra medicinska fält behandlas ju patienter med olika sjukdomar olika. En patient med mani kommer behandlas annorlunda än en patient med depression. Om en patient är våldsam och riskerar skada andra omkring sig kan det ju vara pga av att den har en mani eller att den har stora affektregleringssvårigheter men situationen behöver hanteras på ett eller annat sätt. Vi tror ju att en förklaring till att yngre barn verkar ha en ökad risk för tvångsåtgärder just handlar om deras omogna hjärna som ju än mer kan ha svårt att hantera konfliktsituationer etc.
Jag håller helt med dig om vikten av att minska tvångsåtgärder och hoppas och tror att det kan bli en prioriterad fråga. Förhoppningsvis kan vi bättre förstå vad som hjälper för att minska tvångsåtgärder och därigenom kunna lägga fokus på rätt saker framöver.
Helt avgörande för omfattningen av tvångsvård och tvångsåtgärder på Bup-kliniken i Stockholm var vem som var ansvarig överläkare. När jag var bakjour eller överläkare på avdelning, var det ovanligt med både tvångsåtgärder och tvångsvård, och det var det också när andra överläkare som poängterade ett lågaffektivt bemötande ansvarade för vården. Och tvärtom, när de ångestfyllda och osäkra överläkarna tjänstgjorde ökade både tvångsvården och tvångsåtgärderna, till exempel bältesläggning och tvångsmedicinering.
Under de åren diskuterade jag tvångsvård med psykologen Bo Hejlskov Elvén, som introducerat begreppet ”lågaffektivt bemötande”. Han menade att om hela personalgruppen arbetade lågaffektivt så behövs ingen tvångsvård. Han har sannolikt rätt, och i flera länder förekommer överhuvudtaget inte tvångsvård inom bup, det gäller till exempel Island, där det inte skett någon bältesläggning sedan 1932 (https://www.svt.se/nyheter/granskning/ug/pa-island-har-man-inte-baltat-psykiskt-sjuka-sedan-1932-anvander-annan-metod).
Bo Hejlskov Elvén gav mig ett exempel på lågaffektivt bemötande. Om en patient är upprörd och utagerande, är det många som vill hålla fast personen. Vad händer om en person som är i ett förtvivlat tillstånd och är utagerande blir fasthållen? Då aktiveras amygdala, hon känner sig hotad till livet, och blir än mer aggressiv. Bo Hejlskov Elvén menar att man ska försöka låta den utagerande patienten vara i fred, men man ska hela tiden finnas där. Då lugnar ofta personen ner sig efter ett tag. Om utagerandet eskalerar och personal måste ingripa, då ska det ske varligt men bestämt och man ska följa med i personens rörelser. Den upprörda patienten möter då inte motstånd, amygdala aktiveras inte, tvärtom, känner sig barnet ”omhändertaget” och lugnar ner sig.
